Informe del caso: La paciente, de 56 años, llevaba tres meses sufriendo dolores de cabeza y náuseas, así como una creciente ralentización psicomotriz. Clínicamente, presentaba debilidad de la rama bucal del nervio facial izquierdo, hemiparesia leve del brazo izquierdo y negligencia izquierda. El singulto se consideró un signo de aumento de la presión intracraneal. El médico general inició un examen de imagen, que reveló una gran masa temporal derecha.
Diagnóstico por RMN: Una masa de 60×45×40 mm, no homogénea, con partes sólidas y quísticas, que absorbe el medio de contraste en los bordes. Además, hay un gran edema perifocal. Correspondiente al desplazamiento de la línea central de 12 mm, la trayectoria de la pirámide está fuertemente desplazada hacia la izquierda. El tumor alcanza el tálamo y el mesencéfalo, que también quedan comprimidos y desplazados. La 1H-espectroscopia y la RM-perfusión hablan de la presencia de un glioma maligno (Fig. 1-3).
Cirugía: La terapia antiedematosa con dexametasona 16 mg/d se inició en el momento de la hospitalización. Se coloca al paciente boca arriba, se le gira la cabeza de forma fija hacia la izquierda y se toma una resonancia magnética intraoperatoria (Fig. 4) .
Se establece una neuromonitorización multimodal intraoperatoria con SEP, EEG y estimulación motora transcortical para monitorizar las vías descendente y ascendente. Se crea intencionadamente una pequeña craneotomía temporobasal de 2×2 cm para evitar la herniación de tejido cerebral a través de la abertura craneal. El microscopio quirúrgico se utiliza ahora para preparar transcorticalmente en dirección al tumor. Tras aliviar varios quistes tumorales, se puede ganar espacio suficiente para identificar el límite entre el tumor y el tejido cerebral sano y realizar la resección a lo largo del mismo. Las zonas de la cavidad de resección que no pueden verse a través del microscopio no se visualizan retrayendo el tejido cerebral sano, sino que se inspeccionan con el endoscopio y el tejido patológico se extrae endoscópicamente de forma controlada. Al final de la operación, una resonancia magnética intraoperatoria con contraste demuestra la resección completa de todas las partes tumorales que absorben contraste (Fig. 5).
Evolución postoperatoria: La paciente pudo ser extubada sin problemas y no mostró nuevos déficits neurológicos focales. En el curso posterior, el enlentecimiento psicomotor y la hemiparesia mejoraron considerablemente. El examen neuropatológico reveló un glioblastoma IV° de la OMS. La paciente pudo volver a casa al cabo de cuatro días y recibe radioquimioterapia combinada con Temodal en régimen ambulatorio (Fig. 6).
Conclusión: A menudo se resecan grandes masas mediante craneotomías ampliadas, con la correspondiente lesión del tejido sano relacionada con el acceso. Sin embargo, los tumores profundos están predestinados a un concepto quirúrgico mínimamente invasivo (Fig. 7) .
El uso coherente de la neuronavegación, la endoscopia intraoperatoria, la monitorización neurofisiológica y la resonancia magnética intraoperatoria permiten una radicalidad quirúrgica máxima con un traumatismo quirúrgico mínimo al mismo tiempo a través de una pequeña craneotomía en forma de ojo de cerradura. De este modo, el tejido cerebral funcionalmente intacto en la zona del acceso y alrededor de la lesión queda a salvo y no se ve afectado.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2017; 15(1): 30-31
