Las dermatosis de la zona genital no siempre son de naturaleza infecciosa. Es importante distinguir las dermatosis inflamatorias de los cambios malignos (por ejemplo, la eritroplasia como manifestación de la enfermedad de Bowen). El eccema de contacto de origen irritativo y alérgico se da con relativa frecuencia en la zona genital. También se encuentran eccemas atópicos y seborreicos. El diagnóstico del liquen ruber vulvar viene indicado por las estrías blancas reticulares (Wickham) y los márgenes lívidos gris-marrón. Las pápulas hipertróficas deben diferenciarse de los condilomas o de los cambios malignos. En el glande del pene, el liquen rubéreo también puede manifestarse con un patrón reticular blanquecino, pápulas poligonales o placas anulares. La descamación típica puede estar a menudo ausente en la psoriasis de la zona genital. Los fármacos causantes habituales del exantema fijo por medicamentos son el cotrimoxazol, los AINE, las tetraciclinas y los barbitúricos. Los signos típicos del liquen escleroso son hemorragias en las zonas esclerosadas, a veces con ampollas hemorrágicas. La balanitis/vulvitis plasmacelularis zoon se presenta típicamente con un eritema moteado de color rojo anaranjado.
Los cambios inflamatorios en la zona genital no tienen por qué estar causados por una infección, ya sea de transmisión sexual o no. Casi el 50% de los balopostidios y una proporción aún mayor de los vulvovaginitos son de origen no infeccioso. En principio, todas las dermatosis pueden manifestarse también en la zona genital. Por ello, en este artículo nos limitaremos a los diagnósticos más comunes e importantes. El espectro abarca desde las dermatosis inflamatorias hasta los cambios malignos (tab. 1).
Eczema
En la zona genital, los eccemas de contacto irritantes y alérgicos revisten especial importancia. Además, también puede observarse eccema atópico y seborreico en la zona genital. La morfología típica del eccema puede no ser aparente debido a la falta de descamación. Es frecuente el eritema pruriginoso uniforme (Fig. 1) y, ocasionalmente, el edema. Puede producirse liquenificación y excoriaciones en la zona de los labios mayores. La atopia debe buscarse en la historia clínica y mediante una prueba de punción. Una anamnesis detallada sobre posibles irritaciones mecánicas (por ejemplo, relaciones sexuales/masturbación prolongadas y repetidas) es tan importante como la búsqueda de toxinas de contacto, incluida la terapia previa. Los preservativos (látex, aceleradores del caucho) y sus recubrimientos (espermicidas, fragancias, anestésicos locales) y los lubricantes son las fuentes más comunes de alérgenos. Los pacientes suelen ocultar los productos para el cuidado genital, los lubricantes u otras ayudas por un sentimiento de vergüenza, por lo que el tema debe tratarse de forma específica.
El amoníaco de la orina tiene un efecto irritante y, por lo tanto, puede provocar eccemas irritantes en caso de contacto frecuente y prolongado con la piel, por lo que también debe preguntarse por los problemas de incontinencia.
Además de eliminar los factores causantes en la medida de lo posible, para el tratamiento pueden utilizarse limpiezas suaves, cuidados hidratantes y, si es necesario, esteroides tópicos. Debe tenerse en cuenta que es más probable que las bases en crema se perciban como ardor en la zona de las mucosas que las pomadas. Además, las bases de crema contienen más conservantes, que pueden causar irritación o alergia de contacto secundaria.
Los pacientes siempre deben ser llevados a un equilibrio terapéutico con respecto a sus hábitos de higiene, en los que debe evitarse la falta de limpieza, así como el exceso de cuidados con el uso frecuente de detergentes irritantes. Esto es especialmente importante si ya se han realizado tratamientos previos. Las terapias inadecuadas o demasiado intensivas, a menudo con un cambio rápido de los preparados si no hay respuesta, pueden provocar la perpetuación del eccema, por lo que en estas situaciones puede ser necesario interrumpir temporalmente toda la terapia.
Liquen ruber
El espectro sintomático del liquen rubéreo vulvar, que va desde el picor y el ardor con secreción hasta la ausencia de síntomas subjetivos, es tan variado como la clínica. Los cambios erosivos son los más comunes. Las pistas para el diagnóstico son las estrías blancas reticulares (de Wickham) y las zonas marginales lívidas de color gris-marrón (Fig. 2) . Las pápulas hipertróficas, más raras, son más difíciles de distinguir de los condilomas o de los cambios malignos. Si no hay pruebas clínicas claras con pápulas poligonales, cambios en las uñas o afectación de la mucosa oral en el resto del tegumento, debe plantearse una biopsia para confirmar el diagnóstico.
En los hombres, el liquen rubéreo en el glande del pene también puede manifestarse con un patrón reticular blanquecino, pápulas poligonales, pero a menudo también con placas anulares (Fig. 3) . La terapia depende del cuadro general, por lo que las lesiones en la zona genital pueden tratarse principalmente con esteroides tópicos muy potentes.
Psoriasis
Pueden observarse placas psoriásicas en la zona genital como en el resto de la piel, pero a menudo falta la descamación típica (Fig. 4). El borde nítido de los focos, la distribución simétrica, la afectación de la rima ani y, por supuesto, los cambios psoriásicos en el resto del tegumento pueden ser indicativos. La maceración y las fisuras pueden causar picor, ardor y dolor. La psoriasis genital provoca un deterioro de la calidad de vida, especialmente en lo que respecta a la sexualidad.
Las opciones terapéuticas incluyen esteroides tópicos, análogos de la vitamina D e inhibidores de la calcineurina. Debe evitarse la irritación.
Exantema medicamentoso fijo
Normalmente, los medicamentos sistémicos pueden hacer que la zona genital presente un exantema medicamentoso fijo con máculas lívidas, bullas o erosiones (Fig. 5). Los fármacos causantes más comunes son el cotrimoxazol, los AINE, las tetraciclinas y los barbitúricos.
Liquen escleroso
En el liquen escleroso, la patogenia no está clara; los factores autoinmunes pueden desempeñar un papel. Los síntomas subjetivos incluyen picor y dispareunia. Las lesiones cutáneas incluyen decoloración blanquecina y esclerosis. Un signo clínico típico son las hemorragias en las zonas esclerosadas (Fig. 6), ocasionalmente también con ampollas hemorrágicas. Pueden producirse fimosis o estenosis que hagan necesaria la cirugía.
Los esteroides locales muy potentes se utilizan principalmente con fines terapéuticos. Dado que el liquen escleroso es una afección precancerosa facultativa, debe realizarse un seguimiento regular con respecto al desarrollo de un carcinoma de células escamosas. Debe informarse a los pacientes de que consulten al médico si aparecen nódulos queratósicos, ya que entonces debe realizarse una biopsia.
Balanitis/Vulvitis plasmacelular Zoon
La balanitis crónica circunscripta plasmacelular benigna fue descrita por primera vez por Zoon en 1952. Clínicamente, se encuentra un eritema moteado, de color rojo anaranjado (“como la pimienta de cayena”) (Fig. 7 ). El término “balanitis zoon” distrae del hecho de que también pueden producirse cambios similares en la vulva y en la mucosa nasal y faríngea. También se ha propuesto el término mucositis/dermatitis linfoplasmocitaria idiopática para estos cambios zoonóticos.
El infiltrado de células plasmáticas encaja con la supuesta génesis irritativa. Por lo tanto, el tratamiento consiste principalmente en desinfectar y secar. Pueden considerarse los esteroides tópicos y los inhibidores de la calcineurina si persisten.
Cambios malignos
La eritroplasia como manifestación de la enfermedad de Bowen (Fig. 8) en el glande del pene puede plantear un problema diagnóstico a la hora de diferenciarla de los cambios inflamatorios. Por analogía con los cambios vulvares correspondientes en las mujeres (neoplasia intraepitelial vulvar, NIV), también se denomina neoplasia intraepitelial peneana (NIP). Por lo tanto, los hallazgos persistentes deben biopsiarse para poder detectar procesos (pre)malignos. En la eritroplasia de Queyrat se encuentran zonas rojas, aterciopeladas y muy delimitadas. Las placas blancas, la queratosis y la induración indican una posible transición a carcinoma espinocelular. En la papulosis bowenoide (Fig. 9), se encuentran pápulas parduscas, que deben distinguirse más bien de los condilomas acuminados. Dependiendo de la extensión de los hallazgos, pueden utilizarse crema de 5-fluorouracilo al 5%, crema de imiquimod al 5%, crioterapia, terapia fotodinámica, ablación LASER, radioterapia y escisión para tratar los cambios premalignos.
Agradecimientos: Dr. med. Christian Greis, Dermatologisches Ambulatorium STZ, por su apoyo en la ilustración del artículo.
Para saber más:
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