El hipotiroidismo subclínico suele tratarse en exceso

Los trastornos tiroideos subclínicos son frecuentes. Aunque el hipotiroidismo latente suele tratarse en exceso, lo contrario puede repercutir en la mortalidad.

Los trastornos tiroideos subclínicos son frecuentes. Alrededor del 13% están afectados por hipertiroidismo subclínico [1], del 4 al 8% en la población más joven y del 15 al 18% en la población de más edad por hipotiroidismo subclínico [2]. ¿Cuándo y cómo debe tratarse?

Los pacientes hipertiroideos de edad avanzada suelen presentar pocos síntomas

Se habla de hipertiroidismo latente cuando el nivel de TSH está por debajo del límite inferior del intervalo de referencia y la T4 y T3 libres son normales. Desde el punto de vista etiológico, cabe distinguir entre causas exógenas (sobretratamiento hormonal) y endógenas; estas últimas incluyen, en particular, la enfermedad de Graves, el adenoma tóxico y el bocio nodular tóxico. Mientras que la enfermedad de Graves se da predominantemente en pacientes jóvenes (<65 años) y en zonas saturadas de yodo, el adenoma tóxico y el bocio nodular son más frecuentes en zonas deficientes en yodo y en individuos de más edad [3]. Según los datos del estudio SHIP, la distribución por sexos es aproximadamente comparable (m=14%; f=20%) [1]. Si nos fijamos en la tasa de derivación de pacientes hipertiroideos, llama la atención que un número significativamente mayor de pacientes jóvenes con “hipertiroidismo más grave” son derivados a centros especializados (hasta un 70%), mientras que los “casos más leves” de mayor edad permanecen al cuidado de los médicos de cabecera (entre un 15 y un 40% son derivados). Sin embargo, el Prof. Dr. med. Matthias Schott, Director Médico de Endocrinología del Hospital Universitario de Düsseldorf (D), advierte: “Especialmente los pacientes de más edad presentan síntomas menos fáciles de captar: Pérdida de apetito, fatiga, debilidad y estado de ánimo depresivo”.

¿Mueren antes los pacientes con hipertiroidismo subclínico?

Aunque los niveles bajos de TSH suelen ser transitorios, el hipertiroidismo latente no debe descartarse a la ligera, ya que puede provocar complicaciones cardiovasculares y esqueléticas y repercutir en la mortalidad, entre otras cosas.

“Por supuesto, los pacientes con hipertiroidismo latente tienen un mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular”, afirma el profesor Schott. Por ejemplo, dos grandes estudios prospectivos mostraron un riesgo entre dos y tres veces mayor en pacientes ancianos hipotiroideos de desarrollar fibrilación auricular. También se ha encontrado una mayor incidencia de fibrilación auricular en pacientes ancianos con TSH baja (0,1-0,5 mlU/l) [4]. Un metaanálisis con un seguimiento de 8,8 años también mostró una incidencia significativamente mayor en individuos con hipertiroidismo subclínico y un riesgo atribuible del 41,5%. No se pudieron determinar diferencias con respecto al sexo, la edad o las enfermedades cardiovasculares preexistentes [5].

Aunque el ictus se considera una complicación potencial de la fibrilación auricular en el hipertiroidismo manifiesto [6], no parece ser el caso del hipertiroidismo subclínico.

Sin embargo, los datos agrupados de un metaanálisis muestran una asociación entre el hipertiroidismo subclínico y la insuficiencia cardiaca. Durante el periodo de estudio de 10,4 años, el HR de insuficiencia cardiaca fue significativamente mayor en pacientes con hipertiroidismo subclínico tipo 2 (HR=1,94; IC 95%: 1,01-3,72) [7]. “Los pacientes con hipertiroidismo latente tienen un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca, especialmente con un nivel de TSH de <0,1 mU/l”, concluye el profesor Schott.

También existe una correlación con respecto a la cardiopatía coronaria: los pacientes con hipertiroidismo latente tienen un riesgo ligeramente mayor de sufrir eventos de cardiopatía coronaria (HR=1,21), ajustado por edad y sexo, aunque no se encontró ningún cambio significativo en el riesgo en función del grado de depresión de la TSH [5].

Blum y sus colegas también confirmaron un mayor riesgo de osteoporosis en su metaanálisis con trece estudios prospectivos [8].

Por último, pero no menos importante: ¿mueren antes los pacientes con hipertiroidismo subclínico que las personas eutiroideas? Collet y sus colegas respondieron afirmativamente a esta pregunta. Su metaanálisis con un total de diez cohortes de estudio (n=52 674) mostró sólo un ligero, pero no obstante significativo, aumento de la mortalidad por todas las causas [5]. Cuanto mayores son los pacientes con hipertiroidismo latente, mayor es la probabilidad de morir a causa de este hipertiroidismo por exceso de mortalidad. Esto se aplica por igual a hombres y mujeres [9]. Esta fue también la conclusión de un reciente estudio danés de cohortes en el que participaron casi 630.000 pacientes [10].

Así pues, la indicación para el tratamiento del hipertiroidismo latente está dada en principio, resume el Prof. Schott. La cuestión crucial es cómo tratarlos.

¿Cuándo se beneficia el paciente hipertiroideo subclínico del tratamiento?

Básicamente, existen tres opciones terapéuticas: medicación, terapia con radioyodo y cirugía.

Medicación: Mientras que la terapia sintomática se utiliza de forma natural en el caso del hipertiroidismo de liberación (posiblemente con el uso de betabloqueantes), el tratamiento tireostático se utiliza en el caso del hipertiroidismo de formación. Esto implica principalmente la administración de dosis bajas de tiamazol, carbimazol o propiltiouracilo. Debido a su larga semivida, una sola dosis diaria es suficiente para el tiamazol y el carbimazol. Las dosis más altas deben administrarse de dos a tres veces al día (tab. 1) . Los controles deben realizarse a intervalos de dos semanas en la terapia inicial y cada seis a diez semanas en la terapia continua.

Operación: La indicación se da si la glándula tiroides es grande (>50 ml), se presentan nódulos múltiples, especialmente fríos, el paciente desea una “curación” rápida o hay indicios de compresión de tejidos blandos en este paciente.

Terapia con yodo radiactivo: La terapia con yodo radiactivo se considera en casos de una glándula tiroides de tamaño normal a moderadamente agrandada, en casos de operaciones previas de tiroides y contraindicaciones (relativas) a la cirugía. No debe haber sospecha de carcinoma.

El Prof. Schott resume: “Si se tiene una supresión máxima de TSH y la paciente tiene >65 años, se debe recurrir a la terapia ablativa, normalmente con ayuda de radioyodo, cirugía dependiendo del tamaño de la glándula tiroides y de la presencia de ganglios. En los pacientes más jóvenes, hay que considerar la terapia en función de los posibles síntomas y comorbilidades”. Si existe hipertiroidismo subclínico leve, debe considerarse el tratamiento en pacientes >65 años. Los pacientes más jóvenes no se benefician en este caso (resumen 1).

“Cuidado con las cifras”

Mientras que el hipertiroidismo latente tiende a subestimarse, existe un tratamiento excesivo con respecto al hipotiroidismo latente. El problema comienza ya con el valor estándar de TSH. Durante años se ha debatido sobre el límite superior normalizado, el valor de corte de 2,5 mU/l se basa en un compromiso estadístico [11]. Y, de hecho, el punto de corte de TSH para el intervalo de referencia superior de la norma podría desplazarse con seguridad hasta 1-2 mU/l antes de que sea necesaria una medición de fT4 [12]. En un estudio sobre centenarios, se descubrió que tienen niveles de TSH mucho más elevados, pero -al menos en lo que se refiere a su función tiroidea- gozan de una salud perfecta [13]. Sin embargo, existe una tendencia a querer definir las concentraciones absolutas de TSH, que sirven como herramienta de decisión en la cuestión de si un paciente debe ser observado más de cerca o incluso tratado. El Prof. Dr. med. Jörg Bojunga, Jefe de Endocrinología y Diabetología de SP y Director Adjunto de Clínica del Hospital Universitario de Frankfurt a.M. (D), adopta una postura crítica al respecto. Señala no sólo la construcción del valor de corte 2,5 mU/l, sino también importantes diferencias en los análisis de laboratorio. Por ejemplo, un estudio examinó la cuestión de hasta qué punto el diagnóstico de “hipotiroidismo subclínico” era una afección “inducida en el laboratorio”, por así decirlo. El resultado: dependiendo del laboratorio, la evaluación de la misma muestra tuvo entre un 6 y un 15% de desviación. Lo mismo ocurrió cuando se envió una muestra del laboratorio 1 al laboratorio 2 para volver a analizarla: El cambio de laboratorio por sí solo duplicaba o reducía a la mitad la posibilidad de que al paciente se le diagnosticara hipotiroidismo subclínico (Fig. 1) [14]. Estos resultados ponen en duda la fiabilidad absoluta de las mediciones de TSH/fT4. “Se trata de una cuestión puramente de laboratorio. Así que ¡cuidado con hacer números!”, advierte el profesor Bojunga. “En caso de hallazgos subclínicos, siempre es necesario un control. En ningún caso debe actuar de inmediato”, afirma el experto teniendo en cuenta los datos de las aseguradoras, según los cuales más del 90% ya reciben terapia tras una única medición de TSH.

99 de cada 100 casos tratados innecesariamente

En muchos casos, la función tiroidea se normaliza sin más intervención cuando los niveles de TSH son inicialmente elevados. Sólo en el 1-5% de los pacientes el hipotiroidismo subclínico se convierte en hipotiroidismo manifiesto [15]. “Esto significa que si se inicia la terapia después de la primera medición, 99 de cada 100 casos serán tratados innecesariamente”, señala el Prof. Bojunga; las personas mayores corren especial riesgo de ser tratadas en exceso.

¿Y el riesgo de complicaciones? Mientras que el riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta claramente en presencia de hipertiroidismo subclínico, el hipotiroidismo latente parece tener un efecto general positivo: La mortalidad general tiende a ser menor. Aunque los datos sobre el infarto de miocardio son dudosos, el riesgo de insuficiencia cardiaca, ictus, cardiopatía coronaria (e incidentalmente también de cáncer) no aumenta hasta un valor de TSH de 7 [16]. Hay que recordar estos dos valores: “Entre una TSH de 7 y 10, sólo aumenta la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca no aumenta realmente, y sólo por encima de una TSH de 10 ocurre algo realmente”. Divertida conclusión del ponente: “Obviamente se vive más con hipotiroidismo subclínico”. Tampoco puede demostrarse una relación entre la depresión y el hipotiroidismo latente, ni una influencia en la sexualidad de las mujeres.

¡No a la levotiroxina en pacientes ancianos con comorbilidad!

La cuestión de si la levotiroxina es útil para el tratamiento del hipotiroidismo subclínico se investigó en un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y de grupos paralelos publicado en 2017. Se incluyeron 737 pacientes (≥65 años) con hipotiroidismo subclínico persistente. Durante un periodo de estudio de un año, no se observaron beneficios significativos del tratamiento con levotiroxina [17]. Precaución: En pacientes con comorbilidades, por ejemplo, cardiopatía coronaria, la levotiroxina aumenta incluso la mortalidad [18]!

No obstante, la levotiroxina suele prescribirse con una TSH de 4,5-10. “De hecho, el riesgo de recibir por error hormonas tiroideas ha aumentado con los años. Dos tercios de los que la recibieron tenían más de sesenta años, y ésos son los que no deberían recibirla en absoluto”, explica el profesor Bojunga. Además, estos pacientes sólo habían recibido una medición de TSH antes de iniciar la terapia.

Si observamos la proporción entre sexos, son principalmente las mujeres posmenopáusicas las que reciben hormonas tiroideas.

¿Cuándo tratar?

Si se cumplen los criterios del hipotiroidismo subclínico (TSH elevada, fT4 normal), el paciente debe someterse a un control al cabo de dos o tres meses. La mayoría de las veces, el nivel de TSH se normaliza. Si, por el contrario, sigue siendo elevada durante el control, se diferencia primero en <10 mU/l y ≥10 mU/l. La edad del paciente también es relevante. Si el paciente es menor de setenta años y tiene un valor de TSH superior a 10 mU/l, está indicada la administración de levotiroxina. También puede plantearse una terapia en caso de síntomas graves, aumento de los niveles de TSH a lo largo de los años y presencia de anticuerpos. Si se inicia una terapia, siempre debe controlarse su curso. Si el valor de TSH es de >4,5 a <7 mU/l, el tratamiento no suele estar indicado. Puede intentarse un tratamiento si el paciente presenta síntomas graves de hipofunción. Con valores de TSH ≥7 a <10 mU/l, puede plantearse una terapia más precoz (Fig. 2) . “Pero en general”, concluye el profesor Bojunga, “hay pocos indicios. La gente se ha vuelto más precavida y, especialmente en los valores umbral, es más probable que lo comprueben”.

Literatura:

1. Völzke H, et al: La prevalencia de trastornos tiroideos no diagnosticados en una zona previamente deficitaria en yodo. Tiroides 2003; 13(8) :803-810.
2. Villar HC, et al: Sustitución de la hormona tiroidea para el hipotiroidismo subclínico. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2007: CD003419.
3. Biondi B, et al: Directrices de la Asociación Europea de la Tiroides de 2015 sobre el diagnóstico y el tratamiento del hipertiroidismo subclínico endógeno. Eur Thyroid J 2015; 4: 149-163.
4. Cappola AR, et al: Estado tiroideo, riesgo cardiovascular y mortalidad en adultos mayores. JAMA 2006; 295(9): 1033-1041.
5. Collet TH, et al: Hipertiroidismo subclínico y riesgo de cardiopatía coronaria y mortalidad. Arch Intern Med 2012; 172(10): 799-809.
6. Biondi B: Mecanismos en endocrinología: Insuficiencia cardiaca y disfunción tiroidea. Eur J Endocrinol 2012; 167(5): 609-618.
7. Gencer B, et al.: Disfunción tiroidea subclínica y riesgo de eventos de insuficiencia cardiaca: un análisis de datos de participantes individuales de 6 cohortes prospectivas. Circulación. 2012; 126(9): 1040-1049.
8. Blum MR, et al: Disfunción tiroidea subclínica y riesgo de fracturaUn metaanálisis. JAMA 2015; 313(20): 2055-2065.
9. Haentjens P, et al.: Disfunción tiroidea subclínica y mortalidad: una estimación del exceso relativo y absoluto de mortalidad por todas las causas basada en datos de tiempo transcurrido a partir de estudios de cohortes. Eur J Endocrinol 2008; 159(3): 329-341.
10. Selmer C, et al: Disfunción tiroidea subclínica y manifiesta y riesgo de mortalidad por todas las causas y eventos cardiovasculares: un estudio poblacional a gran escala. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99(7): 2372-2382.
11. Surks MI, Goswami G, Daniels GH: El intervalo de referencia de la tirotropina debe permanecer inalterado. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5489-5496.
12. Henze M, et al: Racionalización de las pruebas de la función tiroidea: ¿qué valores de corte de TSH son óptimos para analizar la T4 libre? J Clin Endocrinol Metab 2017; 102: 4235-4241.
13. Atzmon G, et al.: La longevidad extrema se asocia a un aumento de la tirotropina sérica. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(4): 1251-1254.
14. Coene KLM, et al: Hipotiroidismo subclínico: ¿una afección “inducida en laboratorio”? Europ J Endocrinol 2015; 173: 499-505.
15. Cooper DS, Biondi B: Enfermedad tiroidea subclínica. Lancet. 2012; 379(9821): 1142-1154.
16. Floriani C, et al: Disfunción tiroidea subclínica y enfermedades cardiovasculares: actualización de 2016. Europ Heart J 2017; 39: 503-507.
17. Stott DJ, et al: Terapia hormonal tiroidea para adultos mayores con hipotiroidismo subclínico. N Engl J Med 2017; 376: 2534-2544.
18. Nygaard Einfeldt M, et al.: Resultados a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con levotiroxina: Un estudio observacional de cohortes a escala nacional. J Clin Endocrinol Metab 2019; 104: 1725-1734.
19. Peeters RP: Hipotiroidismo subclínico. N Engl J Med 2017; 376: 2556-2565.

PRÁCTICA GP 2019; 14(8): 22-25