La patogenia de la psoriasis es compleja, pero cada vez se comprende mejor. Con las modernas clases de sustancias de los inhibidores de la interleucina (IL)-17 y la IL-23, ya se dispone de productos biológicos altamente eficaces para el tratamiento de la psoriasis. Además de la mejora más rápida posible de la afección en tratamiento, los efectos modificadores de la enfermedad, que idealmente también perduran tras la interrupción de la terapia biológica, son también cada vez más el centro de interés de la investigación.
La psoriasis se considera una enfermedad mediada por células T en la que las células T CD8+ y CD4+ reconocen autoantígenos y desencadenan una cascada inflamatoria. Esto da lugar a la producción de citocinas proinflamatorias como la IL(interleucina)-17 y la IL-23, que provocan la proliferación de los queratinocitos. Cada vez está más claro que los patrones de los mediadores inflamatorios y las células son dinámicos durante el curso de la enfermedad. Los productos biológicos inhiben selectivamente los componentes individuales de la reacción inflamatoria mal dirigida en la psoriasis y tienen un perfil favorable de riesgo-beneficio. Esto se aplica en particular a las clases de sustancias modernas de los inhibidores de la IL-17 y la IL-23 [1]. Para influir en la progresión de la enfermedad a largo plazo y de la mejor manera posible, es aconsejable no perder una “ventana de oportunidad”. Cuanto antes se inicie la terapia biológica, mayor será la probabilidad de que su eficacia se mantenga durante mucho tiempo, explicó el Prof. Curdin Conrad, médico jefe del Departamento de Dermatología y Venereología del CHUV de Lausana [2].
Las células TRM y los cambios epigenéticos son centrales
Las pruebas clínicas y experimentales sugieren que la regulación inmunológica, por ejemplo por las células T de memoria residentes en los tejidos (células TRM), y las “funciones de memoria” epiteliales desempeñan un papel central en el inicio, el curso y la gravedad de la psoriasis [1]. Las células TRM son componentes del sistema inmunitario adaptativo que permanecen en la piel y no circulan por el organismo como las células T efectoras. Se supone que las células TRM intervienen de forma significativa en el desarrollo de recidivas en localizaciones en las que las lesiones psoriásicas se habían curado inicialmente, y se demostró que los pacientes con una psoriasis de mayor duración tenían más células TRM en la piel en comparación con los que tenían una enfermedad de menor duración [3]. Las células TRM se encuentran en la piel, el tracto intestinal, los pulmones, el hígado y otros tejidos. En la investigación de la psoriasis, las células TRM se están convirtiendo cada vez más en el centro de interés en relación con el objetivo de conseguir fases sin recaídas duraderas o una curación sostenible [7]. “Una intervención temprana podría reducir el riesgo de que las células TRM se acumulen en la piel”, explicó el Prof. Conrad [2]. Además de las células TRM, hay otros tipos celulares implicados en la memoria inflamatoria. Entre ellas se encuentran, por ejemplo, los queratinocitos epidérmicos, que pueden verse alterados por influencias epigenéticas (por ejemplo, la metilación del ADN y la modificación de las histonas) [1].
Las “ventanas de oportunidad” para los productos biológicos se sustentan en estudios
Varios estudios recientes indican que los biológicos son más eficaces en la psoriasis cuanto antes se utilicen en el curso de la enfermedad, explicó el ponente [2].
- En una fase de ampliación de los estudios ERASURE/FIXTURE, se determinaron las tasas de recaída de la psoriasis tras la interrupción del secukinumab [4]. Tras la última dosis de secukinumab (300 mg), el 20,8% (25/120) y el 10,0% (12/120) de los pacientes que habían pasado a placebo permanecieron libres de recaídas durante 1 y 2 años respectivamente. Se observó que la duración y la gravedad de la psoriasis se asociaban significativamente con el tiempo transcurrido hasta la recaída (p=0,02 en cada caso). Los pacientes con una menor duración de la enfermedad y valores PASI más bajos al inicio permanecieron libres de recaídas durante más tiempo [4].
- El estudio STEPIn también demostró que la intervención precoz con secukinumab se asociaba a tasas de curación elevadas y sostenidas [5]. El estudio incluyó a pacientes sin tratamiento biológico con psoriasis de duración <1 año. Más del 90% de los participantes lograron una respuesta PASI90 en la semana 52 cuando fueron tratados con secukinumab. La fototerapia (NB-UVB) sirvió como brazo de comparación [5].
- En el estudio GUIDE, el tratamiento con guselkumab logró mejores tasas de respuesta en pacientes con psoriasis con una duración de la enfermedad ≤2 años que en aquellos con psoriasis de mayor duración (el 51,8% y el 39,4%, respectivamente, tenían una puntuación PASI absoluta= 0 en la semana 28) [8].
En resumen, estos y otros datos de estudios indican que la intervención precoz con biológicos debería ser el objetivo para conseguir los mejores efectos modificadores de la enfermedad y una respuesta clínica sostenida, resumió el Prof. Conrad, explicando que la probabilidad de revertir los cambios epigenéticos es mayor si el tratamiento biológico se inicia antes tras la manifestación inicial de la psoriasis [2]. Según Cheuk et al., las futuras estrategias terapéuticas para la psoriasis podrían tener una estructura bifásica [6]: en una primera fase, se inhiben moléculas de señalización como las interleucinas y el TNF-α, que se sabe que intervienen en la cronificación de los procesos inflamatorios y, en un paso siguiente, se podría actuar sobre las células TRM de localizaciones anteriores de la psoriasis. Como alternativa a los anticuerpos administrados sistémicamente, la erradicación tópica de las células TRM también podría resultar una posible estrategia para prevenir la recaída de la psoriasis, según los autores [6].
Congreso: Reunión anual de la EADV
Literatura:
- Schön MP, Wilsmann-Theis D: Avances actuales y perspectivas en la psoriasis. JDDG 2023; 21(4): 363-373.
- “La noticia principal: la psoriasis”, Prof. Dr. Curdin Conrad, Skin Inflammation & Psoriasis International Network, Reunión anual de la EADV, Ámsterdam, 25.09.2024.
- Blauvelt A: Células T residentes con memoria en la psoriasis: ¿clave para la cura? J Psoriasis Psoriatic Arthritis 2022; 7(4): 157-159.
- Lebwohl M, et al: Investigación de la recaída de la psoriasis en placas tras la retirada de secukinumab en pacientes de dos estudios de fase III. Clin Exp Dermatol 2024; 49(8): 793-800.
- Iversen L, et al: Secukinumab demuestra superioridad sobre la fototerapia ultravioleta B de banda estrecha en pacientes con psoriasis en placas de moderada a grave de nueva aparición: resultados de la semana 52 del estudio STEPIn. JEADV 2023; 37: 1004-1016.
- Cheuk S, et al: Las células Th22 y Tc17 epidérmicas forman una memoria localizada de la enfermedad en la psoriasis clínicamente curada. J Immunol 2014; 192(7): 3111-3120.
- Wu H, et al: Papel patogénico de las células T de memoria residentes en los tejidos en las enfermedades autoinmunes. Autoimmun Rev 2018; 17: 906-911.
- Schäkel K, et al: La intervención precoz de la enfermedad con guselkumab en la psoriasis conduce a una mayor tasa de aclaramiento cutáneo completo estable (“superrespuesta clínica”): Resultados en la semana 28 del estudio de fase IIIb, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, GUIDE, en curso. JEADV 2023; 37(10): 2016-2027.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(6): 18-20 (publicado el 13.12.24, antes de impresión)
