El mundo de la terapia tópica

Las lesiones de la psoriasis del cuero cabelludo afectan a las regiones frontal, parietal, temporal y occipital. La buena visibilidad de los síntomas conlleva un sufrimiento adicional para los afectados. En el campo del tratamiento tópico, los corticosteroides, entre otros, han demostrado su eficacia como monoterapia o en combinación con análogos de la vitamina D.

Como enfermedad cutánea inflamatoria crónica común, la psoriasis vulgar afecta a unos 170.000 suizos, las mujeres con algo menos de frecuencia que los hombres. En muchos casos, la primera manifestación se produce en la tercera década de la vida, aunque puede afectar a cualquier edad. Los antecedentes familiares revelan que alrededor del 30% de los pacientes tienen antepasados con la enfermedad. Hasta el 80% de los pacientes presentan la enfermedad en el cuero cabelludo, a veces de forma aislada. Es la región del cuerpo más frecuentemente afectada, tanto al principio como durante el curso de la enfermedad [1]. Se dice que el riesgo de desarrollar artritis psoriásica es cuatro veces mayor en pacientes con psoriasis craneal [2]. Debido a su visibilidad, los trastornos del cuero cabelludo en particular suelen tener un efecto estigmatizador sobre los afectados y a menudo conducen al retraimiento social. Desde el punto de vista terapéutico, el paciente y el médico se enfrentan a grandes retos.

Clínica

Desde el punto de vista clínico, en el capilicio se encuentran placas eritematoescamosas nítidamente definidas con descamación laminar de color blanco plateado, de mediana a gruesa. Además de los focos únicos y diseminados, también pueden observarse grandes placas confluentes. Histológicamente, se encuentran los cambios clásicos de la psoriasis. Los posibles estímulos para un desarrollo en esta localización en particular podrían ser la elevada densidad del vello como factor irritante u oclusivo mecánico, así como el daño cutáneo, por ejemplo por rascado (efecto de irritación isomorfo; “fenómeno de Köbner”) con prurito pronunciado [3] (Fig. 1A, 1B).

Los cambios cutáneos suelen ir paralelos a la línea del cabello y pueden atravesarla, lo que es importante para el diagnóstico diferencial (Fig. 2) . Hasta el 70% de los afectados se quejan de picores [3]. Se encuentran asociaciones o transiciones hacia el eccema seborreico (“seborrhiasis”). Es posible que se produzca un efluvio telógeno difuso del cabello del cuero cabelludo [4].

Problemas para evaluar la gravedad de la psoriasis capitis

Aunque el Índice de Área y Gravedad de la Psoriasis (PASI) es bueno para detectar cambios en todo el tegumento, una evaluación específica de la situación en el cuero cabelludo sólo es posible hasta cierto punto con este instrumento de medición. Como alternativa, puede utilizarse el PASI modificado por el cuero cabelludo, el índice de gravedad de la psoriasis en el cuero cabelludo o el Scalpdex relacionado con la calidad de vida [3].

Terapia tópica frente a terapia sistémica

El tratamiento de la psoriasis de cabeza es principalmente tópico [3,5]. No obstante, diversos factores, como la afectación cutánea adicional en el tronco y las extremidades, las infecciones articulares, la ocupación o el entorno social, pueden influir en la decisión entre una terapia tópica sola o una terapia tópica-sistémica combinada.

Tópicos terapéuticamente significativos (selección)
Ácido salicílico: Esta sustancia tiene un efecto queratolítico y es capaz de hacer más permeable el estrato córneo y de eliminar las escamas de la piel. Esto facilita el acceso de otros ingredientes activos a las células de la piel. Se dispone de pocos estudios con un número reducido de pacientes sobre esta sustancia. La recomendación de uso se deriva principalmente de décadas de experiencia con el ácido salicílico. concentración entre el 3-10%, incorporados a una base lavable se utilizan en particular para la solución anticaspa [1]. Resumen 1 muestra la formulación para Salicyl-Carbowax 5% como ejemplo. En caso de enfermedad en niños, debe aconsejarse precaución debido al riesgo de absorción de cantidades toxicológicamente cuestionables (“salicilismo”). Existen varios informes sobre la queratólisis que se puede conseguir con otras bases lavables (por ejemplo, Unguentum emulsificans aquosum) con y sin oclusión de láminas [3].

Alquitrán: En la actualidad no se puede recomendar el uso frecuente de sustancias que contengan alquitrán debido a la insuficiencia de los datos disponibles, al potencial cancerígeno así como al olor desagradable.

Bituminosulfonato de amonio: Para este ingrediente activo se citan propiedades antiinflamatorias, antisépticas, antibacterianas, antifúngicas, antipruriginosas, analgésicas y queratolíticas. Una desventaja para el usuario es un olor a “gasolinera” no pocas veces perceptible tras la aplicación. A diferencia de la terapia del acné, en la que por ejemplo el preparado ^Aknichthol® Loción con el ingrediente activo bituminosulfonato de sodio está brillantemente disponible en Suiza, actualmente no hay ningún producto acabado con bituminosulfonato de amonio aprobado en la terapia de la psoriasis.

Cignolina (ditranol): Antiinflamatoria y antiproliferativa, esta sustancia se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la psoriasis durante muchos años. Se discute la apoptosis de las células inmunitarias como mecanismo de acción. Aunque las reacciones irritativas en el lugar de aplicación son deseables (“la psoriasis arde en el fuego de la cignolina”), las aplicaciones accidentales, por ejemplo en la región ocular, pueden provocar reacciones indeseables. La decoloración del pelo claro, las uñas, los tejidos, los lavabos y otros puntos de contacto es problemática. Ningún medicamento terminado está autorizado actualmente en Suiza.

Existe la posibilidad de una terapia minuciosa y a largo plazo con una concentración del 0,05-3% en base lavable. Un ejemplo de ello es una receta extemporánea de la Farmacia Cantonal de Zúrich (resumen 2).

Glucocorticosteroides: Ejercen su efecto antiinflamatorio al unirse a receptores citosólicos específicos. Para la administración tópica en la psoriasis capitis, existen diferentes representantes potentes en forma de solución, espuma o champú. Debe prestarse atención a posibles efectos secundarios como la atrofia cutánea, la rosácea, el glaucoma o las cataratas. Con una potencia suficientemente elevada (clase III y IV), parecen ser más eficaces que los análogos de la vitamina D [8]. La tabla 1 contiene ejemplos de medicamentos acabados con glucocorticoides para uso en el cuero cabelludo.

Combinación de glucocorticoides/ácido salicílico: Se supone que esta combinación ablanda la queratina de la superficie de la piel gracias al efecto del ácido salicílico, hace permeable el estrato córneo y desincrusta la epidermis para que el esteroide antiinflamatorio pueda llegar más fácilmente a las capas más profundas del tejido. Un ejemplo de ello es un producto ya preparado con betametasona y ácido salicílico en una base alcohólica. (Tab.2). En un estudio con 100 personas de prueba publicado ya en 1983, se demostró que una solución alcohólica que contenía 0,64 mg de dipropionato de betametasona y 20 mg de suplemento de ácido salicílico produce un inicio de acción más rápido, descamación, reducción del picor y antiinflamación que el monopreparado de esteroides [9].

Análogos de la vitamina D: El calcipotriol, el tacalcitol y el calcitriol son los representantes mejor estudiados de este grupo de sustancias. Se cree que el mecanismo de acción es la antiinflamación y la normalización de la proliferación y diferenciación de los queratinocitos epidérmicos. El monopreparado de tacalcitol Curatoderm® loción y pomada y el monopreparado de calcitriol ^Silkis® pomada están actualmente disponibles como productos acabados. En comparación directa, parecen menos potentes que los esteroides y las combinaciones con esteroides [8]. Se absorbe aproximadamente el 1% de la cantidad aplicada sobre la piel. Cuando se administra en cantidades superiores a 100 g por semana, puede alterarse el nivel de calcio en la sangre.

Combinación glucocorticoide/análogo de la vitamina D: Existen combinaciones fijas de calcipotriol y betametasona para el tratamiento del cuero cabelludo. Son superiores a la monoterapia con esteroides [8]. El ácido salicílico inactiva el calcipotriol, por lo que no debe utilizarse simultáneamente ipsilocalmente. La tabla 3 ofrece una visión general al respecto.

Peine ultravioleta: Mediante este procedimiento se pretende el tratamiento con luz de las lesiones de la cabeza vellosa. La situación de los datos sobre esta modalidad terapéutica es pobre. En comparación con una solución tópica de valerato de betametasona (n=22), un peine UV-B ^{(Dermalight®} 80) siguió mostrando un efecto comparable (n=22) con 5 aplicaciones semanales durante 3 semanas [10]. Después de 2 semanas, 7 de los 22 sujetos del grupo del peine seguían en remisión en comparación con 3 de los 22 del grupo del valerato de betametasona (p<0,05) [10]. Antes de poder hacer una recomendación terapéutica de validez general a este respecto, también se requiere aquí un mayor número de casos en el ensayo semilateral.

Láser excimer de 308 nm: El tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo protegida por un denso vello terminal se considera un reto para el profesional del láser. En cambio, las alteraciones cutáneas de la frente, retroauriculares y de la nuca, donde se cruza la línea del cabello, son más fáciles de tratar [11].

En un pequeño estudio de medio centro (n=13), 2 tratamientos semanales produjeron una mejoría de hasta 15 semanas de tratamiento en comparación con la ausencia de tratamiento. La diferencia en un PASI modificado al final del estudio entre el grupo de control y el grupo láser fue de 4,0 (p>0,0001) [12].

Se administró tratamiento con láser dos veces por semana a 35 pacientes con psoriasis del cuero cabelludo. Tras una media de 21 tratamientos (intervalo de 6 a 52 semanas), el 49% de las personas sometidas a prueba experimentaron una regresión del 95% ( >) y el 45% una regresión del 50-95%. En todos los participantes del estudio se produjeron eritemas y ampollas, especialmente periauriculares y nucales [13]. Se requieren más investigaciones con un mayor número de casos, la documentación exacta de los hallazgos iniciales y finales y el rendimiento en una prueba de medio lado antes de poder hacer aquí una recomendación terapéutica.

Mensajes para llevarse a casa

• La psoriasis puede causar una alteración inflamatoria de las regiones frontal, parietal, temporal y occipital, ya sea en conjunto o localmente.
• Las personas afectadas suelen experimentar rechazo debido a que son fácilmente percibidas por terceros.
• Existe una gran variedad de terapias tópicas para la psoriasis capitis. Los corticosteroides y la combinación de corticosteroide y análogo de la vitamina D han demostrado ser los fármacos de elección.

Literatura:

1. Wozel G, et al: Psoriasis de la cabeza vellosa. J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9(1): 70-74.
2. Crowley J: Psoriasis del cuero cabelludo: visión general de la enfermedad y terapias disponibles. J Drugs Dermatol 2010; 9(8): 912-918.
3. Sticherling M: Psoriasis capitis y eccema seborreico del cuero cabelludo. Dermatólogo 2017; 68(6): 457-465.
4. George SM, Taylor MR, Farrant PB: Alopecia psoriásica. Clin Exp Dermatol 2015; 40(7): 717-721.
5. Wang TS, Tsai TF: Tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo: una revisión basada en pruebas. Am J Clin Dermatol 2017; 18(1): 17-43.
6. Deplazes C, et al: Prescripciones magistrales dermatológicas de Suiza. Publicación propia, Winterthur 2010; p. 172.
7. Deplazes C, et al: Prescripciones magistrales dermatológicas de Suiza. Publicación propia, Winterthur 2010; p. 187.
8. Schlager JG, et al: Tratamientos tópicos para la psoriasis del cuero cabelludo: resumen de una revisión sistemática Cochrane. Br J Dermatol 2017; 176(3): 604-614.
9. Nolting S, Hagemeier HH. Terapia de las dermatosis eritematoescamosas. Fortschr Med 1983; 101(37): 1679-1683.
10. Dotterud LK, Braun R: UV-B-kam versus betametasonopplosning ved hodebunnspsoriasis. Tidsskr Nor Laegeforen 2000; 120(16): 1858-1859.
11. Schmieder A, Peitsch WK. Psoriasis en localizaciones específicas. Dermatólogo 2016; 67(6): 454-463.
12. Taylor CR, Racette AL: un láser excimer de 308 nm para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo. Lasers Surg Med 2004; 34(2): 136-140.
13. Morison WL, et al: Tratamiento eficaz de la psoriasis del cuero cabelludo con láser excimer (308 nm). Fotodermatol Fotoinmunol Fotomed 2006; 22(4): 181-183.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2019; 29(5): 14-17