El nuevo estándar terapéutico en alza

Varias opciones terapéuticas innovadoras están ampliando las posibilidades de tratamiento de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Los inhibidores del SGLT-2 (SGLT-2-i) pueden considerarse ahora una opción de tratamiento establecida, incluso para los no diabéticos con ERC. En segundo lugar, se ha demostrado que el antagonista del receptor mineralocorticoide finerenona detiene la progresión de la nefropatía diabética. Actualmente se está investigando en ensayos el uso combinado de ambos tipos de terapia.

Mientras que la estadificación de la enfermedad renal crónica se basa en la tasa de filtración glomerular (TFG), la llamada curva de Mitch se utiliza a menudo para predecir una mayor progresión. Aquí se muestra el valor recíproco de la creatinina a lo largo del tiempo [1]. Una intervención que pueda aplanar la curva de Mitch puede prolongar el tiempo hasta la diálisis. “Tenemos varias formas de ralentizar esta progresión: eso es lo que entendemos por nefroprotección”, explicó el Prof. Dr. med. Thomas Fehr, Médico Jefe de Medicina Interna del Hospital Cantonal de los Grisones [2].

Cómo el SGLT-2-i revolucionó el panorama terapéutico

“Los inhibidores de SGLT-2 son el nuevo estándar de nefroprotección ‘por encima’ de los inhibidores de la ECA y también en los no diabéticos”, afirma el Prof. Fehr [2]. Si echamos un breve vistazo a los hitos en el tratamiento de la nefropatía, destaca la introducción del bloqueo del SRA (inhibidores de la ECA, bloqueantes de los receptores AT1) en la década de 1990, y en la década de 2000 se reconoció que también puede conseguirse una ralentización de la progresión de la ERC mediante la corrección de la acidosis. Otro gran avance se produjo más recientemente con la demostración del potencial nefroprotector de los inhibidores de SGLT-2. En 2012, la dapagliflozina fue aprobada en la UE como el primer principio activo de la clase de sustancias originalmente utilizadas exclusivamente como agentes antidiabéticos [3]. En cuanto a los efectos nefroprotectores, los primeros estudios se limitaron inicialmente a la nefropatía diabética. Mientras tanto, se han publicado los resultados de los estudios DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY, en los que se investigaron específicamente los dos SGLT-2-i dapagliflozina y empagliflozina en pacientes que padecían ERC pero no diabetes.

El estudio EMPA-KIDNEY demuestra de forma impresionante los efectos terapéuticos de la empagliflozina además de los provocados por la IECA: “Tanto los diabéticos como los no diabéticos se beneficiaron de forma significativa”, resumió el Prof. Fehr. juntos [2]. Todos los estadios de insuficiencia renal mostraron un beneficio, incluso con una TFG inferior a 45 ml/min, siendo los que presentaban una proteinuria más elevada los que obtuvieron un mayor beneficio en comparación con los demás.

Los no diabéticos con ERC también pueden beneficiarse

Los participantes -un total de 6.600 pacientes con ERC (46% diabéticos y 54% no diabéticos)- recibieron 10 mg de empagliflozina o placebo como complemento al bloqueo del sistema renina-angiotensina (SRA) [4]. Se incluyeron pacientes con ERC en estadio 3b/4 u otro estadio pero con macroalbuminuria. Los criterios de exclusión incluyeron riñones poliquísticos y trasplante renal [5–7]. El criterio de valoración primario compuesto incluía el deterioro persistente de la TFG (en al menos un 40% o hasta un valor <10 ml/min), la insuficiencia renal o la muerte por causas renales o cardiovasculares. Los resultados mostraron una reducción del riesgo relativo del 28% (cociente de riesgos [HR], 0,72) para el criterio de valoración primario (Tabla 1) y un número necesario a tratar (NNT) de 26. Todos los criterios de valoración secundarios relacionados con el riñón también fueron positivos. En cuanto a los criterios de valoración cardiovasculares (por ejemplo, hospitalización por insuficiencia cardiaca), a diferencia de otros estudios sobre SGLT-2-i, no se alcanzó el nivel de significación, pero se observó una tendencia.

La curva de la TFG muestra una evolución típica del tratamiento con SGLT-2-i, explicó el Prof. Fehr. Al principio de la terapia, se produce un descenso de la TFG, después la curva se aplana y sólo después de unos 12-18 meses se manifiesta una mejora en la comparación con el placebo. Este curso es conocido por estudios terapéuticos previos con SGLT-2-i. La explicación: los SGLT-2-i provocan una vasoconstricción en los vasos aferentes de los glomérulos, lo que conduce a un descenso inicial de la TFG.

El espectro de acción gradualmente descubierto de los inhibidores de SGLT-2 es impresionante. En la euforia por esto, los hallazgos sobre el antagonista del receptor mineralocorticoide finerenona casi se perdieron un poco, dijo el ponente.

Finerenon – “New kid on the block” para el tratamiento de la ERC diabética

La finerenona es una sustancia activa del grupo de los antagonistas de la aldosterona. Se trata de una sustancia activa del grupo de los antagonistas de la aldosterona. Que la finerenona puede ralentizar la progresión de la enfermedad renal diabética en una comparación con placebo lo demuestran dos grandes estudios paralelos: FIDELIO-DKD (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease) tenía un criterio de valoración renal y FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease) tenía un criterio de valoración cardiovascular [8,9]. FIDELITY representa un análisis conjunto basado en estos dos estudios con datos de un total de unos 13.000 pacientes con ERC y T2D [10]. En resumen, los pacientes tratados con finerenona experimentaron menos insuficiencia renal terminal (diálisis o trasplante de riñón) y una disminución del FG superior al 57%, y las muertes relacionadas con la ERC fueron menos frecuentes. La edad media de los pacientes era de 65 años; un criterio de exclusión fue la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr), ya que se consideraba una indicación para la espironolactona. La población del estudio incluía a pacientes que no podían tolerar el SGLT-2-i debido a sus efectos secundarios y a los que presentaban una insuficiencia renal rápidamente progresiva a pesar del SGLT-2-i y el IECA. Como muestra un análisis de subgrupos del estudio FIDELIO, el uso combinado de finerenona con un SGLT-2-i tiene el efecto secundario beneficioso de reducir la hiperpotasemia, el principal efecto secundario de la finerenona. Para saber más, el actual estudio CONFIDENCE está investigando la combinación de finerenona más SGLT-2-i en una población de estudio más amplia.

Mensajes para llevar a casa [2]

Los SGLT-2-i son la primera elección después de los IECA/ARB para la nefroprotección en pacientes con ERC con y sin diabetes.
Para los pacientes con nefropatía diabética que son progresivos a pesar de la inhibición del SRA y del SGLT-2-i o que no toleran el SGLT-2-i, existe una nueva opción terapéutica con la finerenona.
Las pruebas y los resultados obtenidos hasta la fecha indican que la combinación de SGLT-2-i y finerenona puede ser útil y tiene efectos sinérgicos.

Congreso: Congreso de primavera de la SGAIM

Literatura:

Mitch WE, et al.: A simple method of estimating progression of chronic renal fail ure. Lancet 1976; 2: 13.
«Therapy of chronic renal failure», Prof. Dr. med. Thomas Fehr, SGAIM Frühjahrstagung, 10.–12.05.2023.
«Neues Antidiabetikum Dapagliflozin», 04.12.2012, www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel, (último acceso 20.06.2023)
Herrington WG, et al.: The EMPA-KIDNEY Collaborative Group: Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. NEJM 2023; 388(2): 117–127.
Bakris G, et al.: Effects of Canagliflozin in Patients with Baseline eGFR <30 ml/min per 1.73 m²: Subgroup Analysis of the Randomized CREDENCE Trial. Clin J Am Soc Nephrol 2020; 15(12): 1705–1714.
Chertow GM, et al.: DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Effects of Dapagliflozin in Stage 4 Chronic Kidney Disease. J Am Soc Nephrol 2021; 32(9): 2352–2361.
EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Design, recruitment, and baseline characteristics of the EMPA-KIDNEY trial. Nephrol Dial Transplant 2022; 37(7): 1317–1329.
Bakris GL, et al.: FIDELIO-DKD Investigators. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. NEJM 2020; 383(23): 2219–2229.
Pitt B, et al.: FIGARO-DKD Investigators. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. NEJM 2021; 385(24): 2252–2263.
Rossing P, et al.: FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD Investigators. Finerenone in Patients With Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes by Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor Treatment: The FIDELITY Analysis. Diabetes Care 2022; 45(12): 2991–2998.
Green JB, et al.: Design of the COmbinatioN effect of FInerenone anD EmpaglifloziN in participants with chronic kidney disease and type 2 diabetes using a UACR Endpoint study (CONFIDENCE). Nephrol Dial Transplant 2023; 38(4): 894–903.