El paciente en el centro de la gestión del tratamiento

La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales más graves y también es relativamente frecuente. El objetivo terapéutico general en el tratamiento de la esquizofrenia debe ser mantener o restaurar la funcionalidad cotidiana y la calidad de vida. El requisito previo para ello es un control suficiente de los síntomas y una buena prevención de las recaídas.

La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales más graves y es relativamente común, con una prevalencia de alrededor del 1% de la población mundial [1]. Se calcula que aproximadamente 80.000 personas padecen esquizofrenia en Suiza [2]. Además de las molestias relacionadas con los síntomas, conlleva un deterioro significativo de la función ocupacional y psicosocial y, por tanto, de la calidad de vida. Según la OMS, es una de las 10 principales razones de “años de vida afectados por la discapacidad” [1]. En algo menos de una cuarta parte de los pacientes, tras un tratamiento exitoso, sólo queda un episodio psicótico en su vida y su salud mental puede restablecerse por completo. Sin embargo, éste no es el caso de más del 75% de los afectados [1]. Tras fases de remisión (casi) completa, puede experimentar recaídas repetidas, a veces con síntomas residuales considerables con trastornos cognitivos y sociales (Fig. 1 ). Esto hace que el empleo remunerado sea limitado o completamente imposible para aproximadamente el 70% de los pacientes [1]. Al mismo tiempo, las psicosis esquizofrénicas ocasionan costes considerables para la economía nacional. En Alemania, se calcula que alrededor del 2-4% de los costes totales de los servicios sanitarios se destinan a los pacientes esquizofrénicos. En Suiza, es probable que las cifras sean similares.

El desarrollo de antipsicóticos con un perfil de eficacia/efectos secundarios favorable fue el primer requisito previo para una gestión eficaz del tratamiento. Ésta debe adaptarse a la fase respectiva de la enfermedad, así como a las necesidades y deseos de los afectados [3]. El objetivo primordial de la terapia es ahora mantener la funcionalidad cotidiana y la calidad de vida. Ya en 2011, una revisión resumía que los nuevos antipsicóticos deberían tener preferiblemente un perfil farmacodinámico “equilibrado” que aborde la necesidad de eficacia sin comprometer el bienestar psiquiátrico o físico. Además, deben incluir un perfil farmacocinético seguro, rápido y favorable, tener una ventana terapéutica definible y estar disponibles en diferentes formulaciones [4]. En comparación con los agentes disponibles anteriormente, lo ideal sería que mostraran al menos una eficacia similar para los síntomas positivos, la agitación y la agresividad, y una mejor eficacia para los síntomas negativos o cognitivos, la prevención de recaídas, las afecciones resistentes al tratamiento y los problemas relacionados como la depresión, la ansiedad y el consumo de sustancias. (Tab. 1). Una mejor tolerabilidad y la aceptación subjetiva por parte de los pacientes también son importantes para promover el cumplimiento y la continuación del tratamiento.

Parámetros de resultados comunicados por los pacientes

Desde entonces, el aspecto de los resultados relacionados con el paciente (PRO) se ha ido desplazando cada vez más hacia el centro de las consideraciones de una planificación terapéutica centrada en el paciente y optimizada. El mero control de los síntomas ya no es suficiente hoy en día. Porque esto no es sinónimo de salud, bienestar y calidad de vida. Más bien debe tenerse más en cuenta la calidad de vida a la hora de evaluar el éxito de la terapia [5]. Sin embargo, esto requiere fundamentalmente una adherencia adecuada para poder conseguir los efectos correspondientes. Aquí es importante la relación médico-paciente, con una buena comunicación y una toma de decisiones compartida. Los criterios objetivo de un tratamiento centrado en el paciente incluyen los resultados funcionales, la recuperación funcional, la recuperación subjetiva y la calidad de vida (Fig. 2) . El resultado funcional suele considerarse un nivel de funcionamiento (psico)social. Los déficits incluyen problemas con el manejo del rol social, la participación en la comunidad, el afrontamiento de la vida cotidiana, la ocupación y el manejo del hogar, la medicación regular y el autocuidado básico [6]. En el curso a largo plazo, se atribuye gran importancia a las alteraciones neurocognitivas en particular. La recuperación, definida como la remisión sintomática y funcional, así como la mejor calidad de vida posible, es hoy en día el objetivo terapéutico de las directrices. Esto requiere una mejora multidimensional y la estabilización de la enfermedad. Hasta ahora, sólo uno de cada siete pacientes logra recuperarse durante al menos dos años [7,8].

Del control de los síntomas a la profilaxis de las recaídas

¿Qué significa esto para la gestión del tratamiento en la consulta? Existe consenso internacional en que el riesgo de recurrencia sólo puede reducirse de forma sostenible mediante una combinación de medidas medicinales, psicoterapéuticas y psicosociales [5]. Para una profilaxis eficaz de las recaídas, debe encontrarse para cada paciente el nivel ideal de protección antipsicótica con el menor número posible de acontecimientos adversos. Pero encontrar la intervención farmacológica adecuada no siempre es fácil. Esto se debe a que apenas existen diferencias entre los distintos antipsicóticos en cuanto a su eficacia sobre los síntomas positivos y negativos. Siempre que se tomen con regularidad. Una revisión sistemática examinó 32 antipsicóticos orales para el tratamiento agudo de adultos esquizofrénicos [9]. Se identificaron 54 417 estudios y finalmente se incluyeron en el análisis 402 estudios con datos de 53 463 participantes. Se observó que las estimaciones individuales del tamaño del efecto indicaban que todos los antipsicóticos reducían los síntomas generales más que el placebo (no significativo para seis fármacos), con tamaños medios del efecto que oscilaban entre -0,89 y -0,03 (mediana -0,42). También se pudo concluir que las diferencias entre la mayoría de los fármacos no eran significativas. En términos de eficacia y seguridad, muchos antipsicóticos antiguos, que permiten pocas comparaciones directas, también obtuvieron buenos resultados en comparación con los preparados más recientes. En general, los investigadores concluyen que existen algunas diferencias de eficacia entre los antipsicóticos, pero que éstas son de naturaleza más gradual. Por otro lado, las diferencias en los efectos secundarios son más evidentes.

Sin embargo, no se oculta el hecho de que estudios más antiguos pueden haber permanecido sin publicar debido a resultados negativos. Esto hace que una comparación objetiva sea mucho más difícil. Otro metaanálisis aborda limitaciones similares con respecto a la respuesta al placebo [10]. Esto se debe a que resultó ser el predictor individual más fuerte del tamaño del efecto en análisis anteriores. Ahora se ha demostrado que se ve atenuada por una serie de factores relacionados con el diseño y el paciente. En los análisis univariables, el año de publicación más reciente, el mayor tamaño del estudio, el mayor número de centros de estudio, el uso de la escala PANSS en lugar de la escala BPRS para medir la respuesta, los periodos de lavado más cortos, la menor duración del estudio, la edad media más baja y la menor duración de la enfermedad se asociaron a una mayor respuesta al placebo. En un análisis multivariable, sólo el número de participantes en el estudio y la edad media de los participantes influyeron en la respuesta al placebo. En definitiva, demuestra que evaluar la eficacia diferencial de los antipsicóticos es muy difícil en ausencia de estudios cara a cara.

Criterio de decisión efectos secundarios

Sin embargo, el espectro de efectos secundarios es especialmente relevante para una buena adherencia. Esto se debe a que, en los pacientes con esquizofrenia, los acontecimientos adversos están estrechamente relacionados con la falta de adherencia a la medicación. Por lo tanto, la prevención, la detección y la gestión eficaz de los efectos secundarios relacionados con la medicación son importantes para maximizar la adherencia al tratamiento y reducir el uso de recursos sanitarios en la esquizofrenia. Se ha comprobado que los efectos sedantes y el aumento de peso son relevantes para el paciente y un motivo frecuente de interrupción del tratamiento [11]. Aunque cierta sedación en el contexto agudo puede ser considerada beneficiosa por el equipo de tratamiento. Sin embargo, esto debería conseguirse más bien mediante una adición temporal de sustancias sedantes como las benzodiacepinas. A largo plazo, el uso de antipsicóticos con efecto sedante obstaculiza los objetivos terapéuticos primordiales de funcionalidad y calidad de vida.

Por lo tanto, para aplicar la gestión óptima del tratamiento para el paciente individual, es extremadamente relevante conocer las características y, sobre todo, el perfil de efectos secundarios de las opciones farmacológicas disponibles [12–15]. De este modo, pueden adaptarse a las preferencias de la persona en cuestión y evitar acontecimientos no deseados. De este modo, no sólo se refuerza la adherencia sino también la alianza terapéutica.

Desde el descubrimiento de la clorpromazina en 1952, los antipsicóticos de primera generación (AGP) han revolucionado la atención psiquiátrica al facilitar el alta hospitalaria y permitir que un gran número de pacientes con enfermedades mentales graves sean tratados en la comunidad. Los antipsicóticos de segunda generación (AGS) iniciaron un cambio gradual desde el tratamiento paternalista de los síntomas del SMI hacia un enfoque centrado en el paciente que se centra en los objetivos que son importantes para los pacientes: el funcionamiento psicosocial, la calidad de vida y la recuperación. Existen pruebas de que los AGS presentan un mejor perfil de seguridad y tolerabilidad en comparación con los AGF. La incidencia de efectos secundarios extrapiramidales relacionados con el tratamiento es menor, y el deterioro de la función cognitiva y los simp-to-ms negativos relacionados con el tratamiento ocurren con menos frecuencia. Sin embargo, el tratamiento con AGS se asocia a una serie de efectos adversos, de los cuales el aumento de peso relacionado con el tratamiento y las anomalías metabólicas son especialmente preocupantes [12]. En este caso, el cambio a antipsicóticos con un bajo riesgo de aumento de peso puede ser prometedor. La suplementación con medicamentos para perder peso, como la metformina o los GLP1-RA, también puede resultar una estrategia eficaz [15]. En cuanto a los efectos secundarios metabólicos, también existen claras diferencias, siendo la olanzapina y la clozapina las que presentan los peores perfiles y el aripiprazol, el brexpiprazol, la cariprazina, la lurasidona y la ziprasidona los que presentan los perfiles más favorables. El aumento del peso basal, el sexo masculino y la etnia no blanca son factores predictivos de la susceptibilidad a los cambios metabólicos inducidos por los antipsicóticos [14].

Conclusión

Las posibilidades de mantener o recuperar la funcionalidad cotidiana y la calidad de vida de los pacientes esquizofrénicos han aumentado considerablemente. Los antipsicóticos de segunda generación señalan el camino y ofrecen las posibilidades de una planificación terapéutica centrada en el paciente y optimizada.

Mensajes para llevarse a casa

El objetivo terapéutico general en el tratamiento de la esquizofrenia debe ser mantener o restaurar la funcionalidad cotidiana y la calidad de vida.
El requisito previo para ello es un control suficiente de los síntomas y una buena prevención de las recaídas.
Los antipsicóticos individuales difieren menos en cuanto a su eficacia sobre los síntomas positivos y negativos, pero sí difieren en sus perfiles de efectos secundarios.
Una gestión eficaz del tratamiento requiere una buena adherencia. Esto se basa en la toma de decisiones compartida y en evitar los acontecimientos adversos relevantes para el paciente.
Los principales efectos secundarios de la interrupción del tratamiento son un efecto sedante y un aumento de peso.
El conocimiento de las características respectivas de las opciones disponibles ayuda a reforzar la adherencia y, por tanto, también la alianza terapéutica.

Literatura:

www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsT/Schizophrenie.pdf?__blob=publicationFile (último acceso 08.08.2021)
www.gesundheit.bs.ch/gesundheitsfoerderung/psychische-gesundheit/krankheitsbilder/psychose/schizophrenie.html (último acceso 08.08.2021)
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