La ergometría sigue siendo una prueba importante para el diagnóstico y la estratificación del riesgo en el estudio de la cardiopatía coronaria. Para que la ergometría sea significativa, son necesarios una capacidad de ejercicio normal y un ECG en reposo con un segmento ST normal. En la interpretación, hay que ser consciente de la baja sensibilidad de la ergometría y, en función del contexto clínico, realizar un seguimiento con más investigaciones no invasivas o proceder a una angiografía coronaria invasiva. Como prueba diagnóstica, la ergometría es más adecuada para pacientes con una probabilidad previa a la prueba de %–65% de padecer una cardiopatía coronaria. La ergometría proporciona información pronóstica importante tanto en la probabilidad intermedia %–85%) como en la alta (>85%) previa a la prueba de la cardiopatía coronaria.
El proceso de exploración de la enfermedad arterial coronaria (EAC) y, en particular, el papel de la ergometría han cambiado significativamente en los últimos años debido a la disponibilidad de nuevas modalidades de diagnóstico por imagen. No obstante, como prueba fácilmente disponible, barata y de bajo riesgo, la ergometría sigue teniendo un papel importante en la vida cotidiana para la evaluación diagnóstica y pronóstica de los pacientes con posible cardiopatía coronaria, que se expone en esta revisión.
Pruebas para la detección de la cardiopatía coronaria
Las pruebas no invasivas pretenden responder a dos preguntas principales:
- ¿Hay o no cardiopatía isquémica?
- ¿Puede tratarse al paciente con una terapia farmacológica óptima (aspirina, estatinas, inhibidores de la ECA, posiblemente terapia antiisquémica) o está indicada adicionalmente la revascularización por razones pronósticas? [1]
Se pueden distinguir dos principios fundamentales de las pruebas: Pruebas que muestran el sustrato de la isquemia miocárdica, la estenosis coronaria (angiografía coronaria invasiva, angiografía coronaria por tomografía computarizada no invasiva [Koronar-CT]), y pruebas que miden su efecto, la isquemia. La gammagrafía de perfusión miocárdica y la resonancia magnética de estrés cardiaco miden la perfusión y la infraperfusión, respectivamente, la ecocardiografía de estrés (y la resonancia magnética de estrés con dobutamina) mide la disfunción ventricular izquierda inducida por la isquemia, y la ergometría mide el cambio del ST inducido por la isquemia (Fig. 1).
Las pruebas anatómicas y las diferentes pruebas de isquemia se basan en principios distintos y, por lo tanto, pueden dar resultados diferentes en el mismo paciente. Por ejemplo, un paciente con una estenosis del 50% en la sección media de la rama circunfleja no mostrará cambios del ST en el ECG de ejercicio porque la estenosis aún no provoca isquemia. Sin embargo, la estenosis será visible en la angiografía coronaria o el TAC coronario. Una estenosis más grave se mostrará en la gammagrafía de perfusión miocárdica como una perfusión inferior, pero puede no ser lo suficientemente extensa como para provocar una depresión significativa del segmento ST en la ergometría [1,2].
Ergometría para el diagnóstico de la cardiopatía coronaria en pacientes con dolor torácico
La ergometría debe utilizarse de forma que podamos esperar una afirmación clínicamente relevante de los resultados. Por lo tanto, el uso de la ergometría requiere en primer lugar considerar la probabilidad previa a la prueba (PTP) y la probabilidad posterior a la prueba, esto según el teorema de Bayes, que establece que la probabilidad posterior a la prueba es directamente proporcional a la PTP así como a la sensibilidad de la prueba e indirectamente proporcional a la especificidad de la prueba. En función de la edad, el sexo y los síntomas, se obtiene un PTP para la presencia de una cardiopatía coronaria relevante (tab. 1).
Cuando se utilizan pruebas diagnósticas, su sensibilidad y especificidad deben considerarse en el contexto de la PTP. En un hombre mayor de 70 años con angina típica, el diagnóstico de una cardiopatía coronaria es ya muy probable basándose únicamente en la constelación clínica (PTP >85%), mientras que en una mujer menor de 50 años con dolor torácico atípico, la cardiopatía coronaria es muy improbable (PTP <15%). Si una prueba da más resultados erróneos que correctos, esto puede provocar inseguridad en el paciente y pruebas de seguimiento innecesarias.
Las pruebas de imagen de isquemia (gammagrafía de perfusión miocárdica, ecocardiografía de estrés, resonancia magnética de estrés) tienen sensibilidades y especificidades en torno al 85%, lo que significa que el 15% de todas las pruebas dan un resultado falso, por lo que en pacientes con una PTP de >85% o <15% ninguna prueba da menos resultados falsos que una sola prueba. Por lo tanto, se recomienda que los pacientes de estas categorías de PTP no se sometan a pruebas con fines diagnósticos: Una PTP de >85% se asume como CHD, y una PTP <15% se asume como no CHD.
Por otro lado, hay muchos pacientes con una PTP de %–85% en los que no se puede hacer una afirmación suficientemente buena sólo con la historia clínica y las pruebas diagnósticas son útiles. Dado que la ergometría tiene una sensibilidad baja, de sólo alrededor del 50%, incluso con una selección correcta de pacientes (la especificidad es alta, %–90%), el número de pruebas erróneas llega a ser mayor que el número de pruebas correctas cuando la PTP es superior a alrededor del 65%. Por lo tanto, se recomienda utilizar la ergometría con fines diagnósticos en pacientes con una PTP de %–65% si se puede esperar una prueba significativa. A una PTP de %–85%, deben utilizarse pruebas de isquemia por imagen si están disponibles y pueden realizarse con buena pericia. Si no, la ergometría también es una opción.
Si se realiza una ergometría en pacientes con PTP %–85% y el resultado es negativo, hay que ser consciente de la baja sensibilidad de la ergometría y, posiblemente, realizar una angiografía coronaria invasiva con un umbral relativamente bajo, que puede aportar pruebas de isquemia midiendo la reserva fraccional de flujo.
La figura 2 muestra la prueba de elección primaria para los pacientes con dolor torácico y PTP %–85% para la CC según las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cardiología. Si se observa junto con la tabla 1, queda claro que la ergometría puede considerarse la prueba de isquemia primaria para muchos pacientes, en función de la disponibilidad de otras modalidades como el TAC coronario y las pruebas de isquemia por imagen. En función del resultado de la prueba primaria, deberán realizarse más exámenes no invasivos o invasivos.
Ergometría para la estratificación del riesgo en la cardiopatía coronaria
La ergometría puede utilizarse para la estratificación del riesgo tanto en la PTP intermedia %–85%) como en la alta (>85%), siempre que no se extraigan conclusiones falsas en cuanto al diagnóstico.
Ergometría en pacientes asintomáticos
Todavía no se recomienda el cribado con métodos instrumentales de la cardiopatía coronaria subclínica. Una discusión detallada de este tema queda fuera del alcance de este artículo.
Principio y precisión de la ergometría
Bajo estrés físico, el consumo miocárdico de oxígeno aumenta con el incremento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad, lo que provoca isquemia debido al aumento limitado del flujo sanguíneo a través de una estenosis, que se manifiesta clínicamente con angina y/o cambios en el ECG. (Fig. 1). Cada vez está más claro que las pruebas que miden la perfusión inferior o la disfunción del VI asociada a la isquemia son más sensibles que la ergometría. Suponemos una sensibilidad de alrededor del 50%, pero una especificidad de %–90% (bastante inferior en el caso de las mujeres).
¿Cuándo se puede esperar una declaración de una ergometría?
Para hacer afirmaciones concluyentes sobre la presencia de isquemia basándose en la ergometría, deben cumplirse varias condiciones. En primer lugar, el paciente debe ser capaz de hacer ejercicio en un ergómetro para bicicleta o en una cinta rodante, es decir, provocar un aumento máximo de la frecuencia cardiaca (aumento de la demanda miocárdica de oxígeno) y de la presión arterial sistólica (también marcadores de un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno debido a un aumento de la contractilidad).
Para una prueba concluyente, es necesario un aumento de la frecuencia cardiaca hasta al menos el 85% de la frecuencia cardiaca adaptada a la edad (regla empírica: 220 menos la edad en años) o un producto doble máximo (frecuencia cardiaca × presión arterial sistólica; fig. 3) de al menos 25 000 mmHg*min-1. Si no es el caso, el estrés farmacológico con una prueba de isquemia por imagen (gammagrafía de perfusión miocárdica, ecocardiografía de estrés, resonancia magnética de estrés) es obligatorio. En segundo lugar, el ECG debe ser utilizable. En caso de alteraciones preexistentes del segmento ST (disminución del ST >0,1 mV, típicamente en el contexto de una hipertrofia ventricular izquierda), bloqueo de rama izquierda, marcapasos, bajo digitálicos o en caso de preexcitación, el segmento ST no puede utilizarse durante el ejercicio, por lo que la ergometría con fines diagnósticos no es útil o está contraindicada en esta situación (indicación de clase III). En su lugar, en este caso debe optarse por un procedimiento de diagnóstico por imagen para aclarar si existe una cardiopatía coronaria.
El rendimiento práctico de la ergometría no puede discutirse aquí. A este respecto, se remite a la bibliografía pertinente [4].
Interpretación
La ergometría evalúa el rendimiento, el comportamiento circulatorio, los síntomas y el ECG. Para el diagnóstico de la cardiopatía coronaria se analizan los síntomas y el ECG. La provocación de las molestias sentidas en la vida cotidiana y que conducen al esclarecimiento en situaciones de estrés apoya el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Una depresión horizontal o descendente del segmento ST de al menos 0,1 mV con segmento ST isoeléctrico en reposo se considera “positiva” en el sentido de isquemia miocárdica dependiente de la carga. Las depresiones ascendentes del ST son menos específicas y normalmente sólo se consideran positivas si son depresiones ascendentes lentas de al menos 0,15 mV. La isquemia se desarrolla lentamente, normalmente sólo aparece en el ECG hacia el final del ejercicio o incluso en la recuperación, y persiste durante un periodo de tiempo. Formalmente, se requieren al menos tres latidos consecutivos y una vía isoeléctrica estable; los cambios transitorios del ECG son sospechosos de falso positivo. A diferencia de la elevación del ST, la localización de la depresión del ST en el ECG no permite sacar conclusiones sobre la localización de la isquemia o la estenosis coronaria. La depresión del ST suele ser más pronunciada en las derivaciones V5 y V6 de la pared torácica, independientemente de la localización de la isquemia.
Desde un punto de vista pronóstico, son importantes el rendimiento, el comportamiento circulatorio (incluida la recuperación de la frecuencia cardiaca) y la respuesta del ECG (Fig. 4). Cuanto mejor sea el rendimiento, mejor será el pronóstico. Un descenso de la presión arterial en situación de estrés (es decir, un descenso de la presión arterial sistólica en situación de estrés por debajo del valor de referencia) es la expresión de un descenso del volumen sistólico y, por tanto, de una isquemia grave.
También existe una relación entre el tiempo de aparición (ya a bajo esfuerzo y con el correspondiente mal rendimiento frente a al máximo esfuerzo y buen rendimiento), la gravedad de la depresión del ST y la extensión de la isquemia. Esta relación puede cuantificarse mediante la puntuación Duke-Treadmill, que también puede utilizarse de forma semicuantitativa para la ergometría en bicicleta, más utilizada en Suiza (Fig. 5) . Los pacientes con un riesgo elevado de sufrir un acontecimiento (>3% de mortalidad al año según el Duke Treadmill Score, análogo al >10% de miocardio isquémico en la gammagrafía de perfusión miocárdica) debe angiografiarse con vistas a la revascularización por razones pronósticas.
Literatura:
- Maeder MT, Zellweger MJ: [Diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria – parte 1: enfoque general]. Praxis 2009; 98: 1059-1066.
- Maeder MT, Zellweger MJ: [Diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria – parte 2: electrocardiograma de ejercicio y gammagrafía de perfusión miocárdica]. Práctica 2009; 98: 1067-1074.
- Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al: Directrices de la ESC sobre el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria estable. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003.
- Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al: Normas de ejercicio para pruebas y entrenamiento: una declaración científica de la Asociación Americana del Corazón. Circulation 2013; 128: 873-934.
- Mark DB, Shaw L, Harrell JF Jr, et al: Valor pronóstico de la puntuación del ejercicio en cinta rodante en pacientes ambulatorios con sospecha de enfermedad arterial coronaria. N Engl J Med 1991; 325: 849-853.
CARDIOVASC 2016; 15(1): 4-7
