Las infecciones en el síndrome del pie diabético son frecuentes, causan una elevada morbilidad y a menudo requieren largas hospitalizaciones con múltiples intervenciones quirúrgicas, hasta llegar incluso a la pérdida de una extremidad. La etiología es multifactorial, y la enfermedad vascular periférica, la neuropatía y la inmunopatía desempeñan los papeles más importantes. El tratamiento requiere un enfoque sistemático y multidisciplinar. Los signos clínicos clásicos suelen estar ausentes o sólo aparecen en una fase avanzada. Las muestras de la herida y, si es necesario, del hueso son necesarias para iniciar la terapia antimicrobiana. Las intervenciones quirúrgicas son necesarias para las heridas de moderada a gravemente avanzadas o para la infestación sistémica. A continuación, el desbridamiento es el procedimiento más importante y debe incluir todos los compartimentos afectados. La amputación y/o el cierre de la herida sólo deben llevarse a cabo cuando el estado del paciente sea estable y la estrategia de tratamiento esté definida. El diagnóstico precoz es muy importante para limitar la extensión del daño tisular. Los cuidados postoperatorios son esenciales para evitar recaídas y complicaciones.
Las úlceras de pie infectadas en pacientes con diabetes mellitus son una causa importante de morbilidad, asociada a una menor calidad de vida, necesidad de cuidados especializados de las heridas, terapia antimicrobiana e intervenciones quirúrgicas frecuentes. También son la causa más común de hospitalizaciones asociadas a la diabetes y de pérdida de extremidades inferiores. En un amplio estudio retrospectivo de pacientes con úlceras de pie diabético, la infección aumentó el riesgo de amputación menor en un 50% en comparación con las heridas no infectadas. Alrededor del 15% de los pacientes con diabetes desarrollan ulceraciones en los pies a lo largo de su vida y cerca de dos tercios de éstas se convierten en casos complicados con osteomielitis. Por ello, el diagnóstico precoz y un plan de tratamiento preciso son de suma importancia para evitar la progresión de la infección y la amputación. En este breve artículo nos centraremos en las directrices actuales de diagnóstico y tratamiento.
Los tres mayores factores de riesgo son la enfermedad vascular periférica, la neuropatía y la inmunopatía. Más concretamente, una sensibilidad reducida o completamente abolida, combinada con un traumatismo menor, conduce a un daño tisular repetitivo. Esto provoca infecciones y una peor cicatrización debido a la reducción del flujo sanguíneo y al compromiso del sistema inmunológico. La fisiopatología es sencilla: los niveles elevados de glucosa en sangre provocan cambios metabólicos en los nervios (glicolización de las proteínas y disminución del transporte axonal), reducen la fagocitosis de los leucocitos y, por tanto, exponen a eventos infecciosos. Por este motivo, siempre es necesario un enfoque multidisciplinar que implique a un amplio abanico de disciplinas: cirugía vascular, angiología, ortopedia, cirugía plástica, neurología, así como asesoramiento nutricional, fisioterapia y, por supuesto, internistas y diabetólogos.
Diagnóstico
El diagnóstico de las infecciones de tejidos blandos en estos pacientes no siempre es fácil, ya que los síntomas típicos suelen ser poco pronunciados o estar ausentes: La respuesta inflamatoria puede ser limitada (isquemia y/o neuropatía) y a menudo hay poco o ningún dolor (neuropatía). Los signos sistémicos suelen aparecer tarde y en casos muy graves, cuando ya existe un shock séptico o la enfermedad pone en peligro la vida. Los signos locales como el edema, la hipertermia y el dolor (a pesar de la neuropatía) sugieren una infección. La toma de muestras microbiológicas es entonces obligatoria para confirmar el diagnóstico y establecer la terapia. Siempre deben realizarse análisis de sangre (PCR, procalcitonina, leucocitos…). La mayor sensibilidad suele ofrecerla la hiperglucemia no controlada a pesar de la terapia.
Los diagnósticos adicionales incluyen un examen neurológico para buscar neuropatías concomitantes y/o compresión de nervios periféricos. Tan pronto como se sospeche una afectación ósea, debe realizarse una resonancia magnética; esto debe hacerse antes de iniciar la terapia antibiótica, ya que si aparecen signos de osteomielitis es necesaria una biopsia ósea (para cultivo bacteriano e histología). Las radiografías convencionales también son necesarias para descartar problemas óseos o articulares agudos (fracturas, luxaciones) o patologías degenerativas (como la artropatía de Charcot) (Fig. 1) . Por último, debe obtenerse un estado angiológico para evaluar la perfusión arterial. Para ello se recomiendan métodos no invasivos (Doppler) y, si es necesaria una revascularización periférica, diagnósticos invasivos (angiografía por TC o RM, angiografía directa).
Una vez realizado el diagnóstico, la clasificación en niveles de gravedad puede ayudar a planificar la estrategia de tratamiento. La tabla 1 muestra la clasificación de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) basada en los signos clínicos locales y el estado general del paciente.
Tratamiento
La estrategia de tratamiento depende de la gravedad de la infección. La tabla 2 muestra las recomendaciones de la IDSA.
El paciente debe ser estabilizado con respecto a su diabetes, todos los demás sistemas orgánicos anormales (corazón, riñón…) también requieren tratamiento. La terapia antibiótica debe adaptarse al antibiograma de los gérmenes detectados. Existen diversas recomendaciones en la literatura sobre la duración y la forma de la terapia antibiótica, pero no hay pruebas claras y, por lo tanto, la terapia debe guiarse por los signos clínicos.
En caso de que esté indicado el desbridamiento quirúrgico (Fig. 2), Para lograr el mejor resultado, el cirujano debe sobre todo evitar la propagación de la infección y cualquier progresión de la necrosis mediante la incisión de todos los compartimentos implicados, el desbridamiento de las zonas necróticas, la toma de muestras óseas para microbiología e histología, una hemostasia meticulosa y un seguimiento postoperatorio intensivo. El cirujano debe conocer las estructuras del pie y los compartimentos inferiores de la pierna (profundos y superficiales) y las vías típicas de propagación de la infección. Esto suele ocurrir a lo largo de los tendones, que tienen la menor resistencia tisular. Las articulaciones y los huesos infectados deben desbridarse ampliamente o, dependiendo de la situación vascular local, amputarse.
El momento de la operación depende del estado general del paciente. Si el shock séptico es inminente, debe realizarse una incisión y desbridamiento de urgencia. Por lo general, las amputaciones definitivas pueden planificarse de forma secundaria. En la mayoría de los casos, es necesario un desbridamiento repetido para crear heridas limpias y vitales. La terapia de presión negativa para heridas (NPWT) suele ser muy útil para proteger las heridas de la desecación y la necrosis, pero en realidad no puede curar la infección. Sólo un desbridamiento preciso, tan a menudo como sea necesario, puede estabilizar la situación y, junto con una mejora de las circunstancias acompañantes, conducir finalmente a la cicatrización completa de la herida. Sin embargo, la terapia de presión negativa es extremadamente buena para reducir el tamaño de las heridas y estimular el tejido de granulación. A menudo es la única forma de lograr el cierre definitivo de la herida en pacientes con una situación vascular muy mala, aunque pueda llevar meses.
El último paso es el cierre definitivo de la herida, que debe cumplir las normas de la cirugía plástica reconstructiva. Las heridas superficiales y pequeñas suelen curarse secundariamente; las heridas más grandes y profundas pueden requerir apósitos de piel dividida o incluso colgajos complejos. Una vez más, estas decisiones deben tomarse teniendo en cuenta todos los factores (herida, edad, estado vascular, comorbilidades).
Tratamiento postoperatorio
El tratamiento de las úlceras del pie diabético suele ser largo y difícil, por lo que el tratamiento constante debe continuar tras el alta hospitalaria o en un centro ambulatorio. El cuidado de la piel, los vendajes de compresión (si son necesarios), el cuidado de los pies y los ajustes del calzado son importantes para mantener los resultados conseguidos y evitar una recaída.
Literatura:
- Ahmad J: El pie diabético. Diabetes Metab Syndr. 2016; 10(1): 48-60. doi:10.1016/j.dsx.2015.04.002.
- van Baal JG: Tratamiento quirúrgico del pie diabético infectado. Clin Infect Dis. 2004; 39 Suppl 2(Suplemento 2): S123-S128. doi:10.1086/383273.
- La Fontaine J, et al: Conceptos actuales en el tratamiento quirúrgico de las infecciones agudas del pie diabético. Foot (Edinb). 2014; 24(3): 123-127. doi:10.1016/j.foot.2014.05.003.
- Noor S, et al: Comprender la infección del pie diabético y su tratamiento. Diabetes Metab Syndr. Junio de 2016. doi:10.1016/j.dsx.2016.06.023.
- Wallace GF: Desbridamiento de las infecciones invasivas del pie diabético. Clin Plast Surg. 2007; 34(4): 731-734. doi:10.1016/j.cps.2007.07.009.
- Directrices de la IDSA: Lipsky et.al: Diagnóstico y tratamiento de las infecciones del pie diabético, CID 2004: 39.
PRÁCTICA GP 2016; 11(10): 27-30
