Aunque la demencia no es una de las enfermedades neurológicas más comunes, ya es un problema relevante en la actualidad y cobrará mucha más importancia debido a la evolución demográfica.
La demencia es una enfermedad cerebral crónica y progresiva con alteraciones en varias esferas cognitivas como la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje, el habla y el juicio. La conciencia de las personas con demencia no se nubla y la percepción sensorial se conserva; por otro lado, pueden observarse cambios en el control emocional, el comportamiento social y/o la motivación, con los correspondientes efectos en la vida cotidiana. Según la definición de la CIE-10, esta afección debe persistir durante un periodo de al menos seis meses para que se diagnostique demencia. Además de la cognición, la demencia afecta a diversas habilidades cotidianas y funciones corporales. Con un 50-60%, la demencia de tipo Alzheimer es, con diferencia, la forma más común de demencia (Tabla 1).
Diagnóstico
“En el diagnóstico de la demencia, se le demanda como profesional. Uno conoce a los pacientes y a sus familias, y suele ser el primer punto de contacto cuando cambia el comportamiento de una persona”, afirma el Dr. Hans Jung, del Hospital Universitario de Zúrich. Además de la historia clínica y los antecedentes de otras personas, las siguientes medidas pueden llevarse a cabo fácilmente para una detección inicial de la demencia en cualquier consulta:
- la recogida de un informe orientativo interno, neurológico y psicopatológico,
- Pruebas de laboratorio básicas (electrolitos, valores tiroideos, renales, vitamina B12, ácido fólico, VIH, sífilis) y
- una o varias pruebas cortas normalizadas (Mini-Estado Mental, Prueba del Reloj).
Si es necesario, también es aconsejable organizar la toma de imágenes. Dependiendo de la situación, pueden tomarse otras medidas diagnósticas, como pruebas neurofisiológicas más detalladas, en colaboración con un especialista. “Especialmente en pacientes más jóvenes -y con ello me refiero a pacientes menores de 65 o 70 años (!)-, así como en casos de incertidumbre diagnóstica, también puede estar indicado el diagnóstico por LCR, un EEG o más pruebas de imagen con PET o SPECT”, continúa el Prof. Jung. En el diagnóstico del LCR, son de especial interés los valores de inflamación, tau, fosfo-tau, β-amiloide y proteína 14-3-3).
Los primeros síntomas, como los trastornos cognitivos leves que sólo afectan a la memoria, pueden ser, en determinadas circunstancias, precursores de la demencia de Alzheimer. El 20-30% de los pacientes con el llamado DCL (Imp aire cognitivo leve) acaban desarrollando demencia de Alzheimer. Teóricamente, sería posible identificar a los pacientes que desarrollarán demencia de Alzheimer en esta fase temprana mediante marcadores específicos en el líquido cefalorraquídeo y en PET/SPECT, pero esto no es práctico mientras no se disponga de un tratamiento preventivo.
Opciones terapéuticas
A pesar de la intensa investigación, hasta la fecha sólo se dispone de medicamentos para el tratamiento sintomático, además de apoyo psicosocial para los pacientes y sus familias. Se pudieron demostrar efectos positivos significativos sobre los síntomas de demencia para los inhibidores de la acetilcolinesterasa (rivastigmina, galantamina, donezepil), así como para la memantina. Los primeros están indicados para la demencia de Alzheimer de leve a moderada, los segundos para la demencia de Alzheimer de moderada a grave.
Con la ayuda de los inhibidores de la acetilcolinesterasa, la transmisión colinérgica en el cerebro, que se reduce en la demencia de Alzheimer, puede volver a mejorar. Aunque no se puede detener el curso de la enfermedad, se puede mejorar y estabilizar significativamente el estado, de modo que se puede retrasar el inicio de la independencia y la necesidad de cuidados [1, 2]. Por lo tanto, si existen déficits relevantes, debería realizarse un ensayo con estos fármacos relativamente pronto tras el diagnóstico.
Los efectos secundarios colinérgicos como las náuseas, los vómitos y la diarrea son relativamente frecuentes entre los inhibidores de la acetilcolinesterasa, más frecuentemente con la rivastigmina, aunque esto sólo se aplica a la formulación oral. Con el parche de rivastigmina, disponible desde hace varios años, la tasa de efectos secundarios es significativamente inferior y sólo mínimamente superior a la del placebo [3]. Además, el parche está disponible en dos dosis (9,5 mg/24h y 13,3 mg/24h), por lo que se puede obtener un beneficio adicional en términos de eficacia con el parche de dosis más alta, mientras que la tasa de efectos secundarios sigue siendo la misma [4].
La memantina es especialmente eficaz en las fases media y tardía de la demencia de Alzheimer y puede contribuir a una mejora significativa de la situación asistencial al influir positivamente en los trastornos del comportamiento. “Los estudios demuestran claramente que una combinación de memantina con un inhibidor de la acetilcolinesterasa sería útil, pero desgraciadamente esta combinación aún no está aprobada, por lo que hay que solicitarla individualmente en cada caso”, concluyó el ponente [5].
Fuente: Lunchsymposium, Medidays 2013, 2-6 de septiembre de 2013, Hospital Universitario de Zúrich.
Literatura:
- Birks J: Inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2006: CD005593.
- Birks J: Los inhibidores de la colinesterasa (ICE), donepezilo, galantamina y rivastigmina son eficaces para la enfermedad de Alzheimer de leve a moderada. Resúmenes Cochrane. Publicado en línea: 16 de mayo de 2012.
- Winblad B, et al: Preferencia del cuidador por el parche de rivastigmina frente a las cápsulas para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer probable. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 485-491.
- Cummings J, et al: Estudio aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos y 48 semanas de duración sobre la eficacia y la seguridad de un parche de rivastigmina de dosis más alta (15 frente a 10 cm2) en la enfermedad de Alzheimer. Dement Geriatr Cogn Disord 2012; 33: 341-353.
- Farrimond LE, et al: Terapia combinada de memantina e inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer: una revisión sistemática. BMJ Open 2012;2. pii: e000917.
HAUSARZT PRAXIS 2013, Vol. 8, no. 9
