El sistema adecuado para los bronquios de los niños

Existen esencialmente tres sistemas diferentes disponibles para la inhalación en niños: Inhaladores dosificadores, inhaladores de polvo seco y nebulizadores húmedos. Además, hay nuevos desarrollos de inhaladores y están saliendo al mercado sistemas con nuevas características.

Existen esencialmente tres sistemas diferentes disponibles para la inhalación en niños: Inhaladores dosificadores (IDMp), inhaladores de polvo seco (IPS) y nebulizadores. Además, hay nuevos desarrollos de inhaladores, como el ^Autohaler® y el ^Respimat®, y están saliendo al mercado sistemas con nuevas características, incluidos los inhaladores con función de control. Cada sistema tiene sus ventajas y sus inconvenientes, y la elección del sistema de inhalación debe hacerse en primer lugar en función de la edad (tab. 1) . Sobre todo, el funcionamiento del inhalador y el tamaño de las partículas generadas deben ser adecuados para la edad. Además, por supuesto, hay que tener en cuenta el diagnóstico, así como parámetros individuales, como el estado de salud y las preferencias del paciente, y el reembolso por parte de las compañías de seguros médicos.

Como se muestra en la tabla 1, los pacientes más jóvenes deben recibir preferentemente nebulizadores de chorro o de membrana. Hasta los 2 años, la llamada inhalación con mascarilla es ventajosa, ya que los bebés respiran principalmente por la nariz y, por tanto, no pueden utilizar correctamente un nebulizador por la boca. Sin embargo, la mascarilla debe cerrarse al 100% sobre la boca y la nariz del paciente, porque incluso una pequeña fuga reduce drásticamente la cantidad de principio activo inhalado hasta casi cero [14]. En este grupo de edad, también es posible utilizar inhaladores dosificadores con espaciadores, también con mascarilla, pero exigen algo más de la coordinación de los pacientes. Los sistemas de nebulización siguen siendo los más fáciles de utilizar. No obstante, debe tenerse en cuenta que a esta edad la deposición bronquial conseguida con estos sistemas no supera aproximadamente el 5% de la dosis nominal [1,8].

A partir de los 3 años, los nebulizadores y los inhaladores dosificadores con espaciadores también pueden utilizarse sin mascarilla. La inhalación se produce entonces directamente por la boca, lo que supone una gran ventaja porque las partículas del principio activo llegan directamente a los bronquios sin desviarse por la nariz. La inhalación oral es unas diez veces más eficaz para la deposición bronquial que la inhalación con mascarilla. Es importante -en la medida de lo posible- inhalar lenta y uniformemente (respiración en reposo; máx. 30 l/min). Por ello, el flujo inspiratorio máximo (PIF) de algunos modelos de nebulizadores está limitado por un mecanismo de control automático.

A partir de la edad escolar, también pueden utilizarse inhaladores de polvo seco. Son pequeños y especialmente fáciles de manejar. No es necesario coordinar el disparo de la ráfaga de pulverización y la inhalación, ya que con ellas la desaglomeración del principio activo de la molécula portadora lactosa tiene lugar a través del flujo de inhalación (PIF). Sin embargo, debe ser de al menos 30 l/min (mejor 60 l/min), y esto sólo suele ser posible en niños mayores.

Ventajas e inconvenientes de los distintos sistemas de inhalación

Los nebulizadores son grandes y su uso requiere relativamente mucho tiempo porque la dosis aplicada por respiración es pequeña. Dependiendo del volumen inhalado, la inhalación debe realizarse durante un máximo de diez minutos, por lo que la FPI no debe superar los 30 l/min. Mezclar diferentes soluciones de inhalación puede ahorrar tiempo, pero debe tenerse cuidado. Debe comprobarse la compatibilidad de las sustancias, de lo contrario pueden producirse incompatibilidades o ineficacia de las sustancias activas. Como demuestran nuestras investigaciones, al mezclar algunas sustancias se producen ciertas incompatibilidades que, entre otras cosas, limitan la eficacia [13]. En cambio, no se encontraron incompatibilidades para otras mezclas, como la de Colistina ^CF® con solución hipertónica de NaCl (Tab. 2); actualmente estamos probando la compatibilidad de la solución salina hipertónica con otro antibiótico (aztreonam).

Además, pudimos determinar mediante amplias investigaciones in vitro que los nebulizadores de aire comprimido disponibles en el mercado generan espectros de aerosol muy diferentes y que la cantidad de aerosol emitida también tiene una utilidad limitada para la estimación de la dosis. Sin embargo, un valor relativamente fiable para la selección del dispositivo es la dosis pulmonar respirable (RDDR), que se calcula a partir del espectro de partículas finas (FPF) y la dosis de fármaco administrado (DDR) [18]. Sin embargo, la gran ventaja de los nebulizadores es y sigue siendo su facilidad de uso (adecuados para bebés y niños pequeños, con mascarilla si es necesario), así como la posibilidad de que el terapeuta influya en el espectro del aerosol mediante diferentes placas deflectoras. Además, otros desarrollos especiales de los sistemas nebulizadores pueden reducir las desventajas descritas [15].

Los inhaladores dosificadores también se mejoran constantemente [17] y pueden utilizarse con éxito con espaciadores en niños de tan sólo tres años si el paciente puede producir una PIF lenta y constante de 15-60 l/min. Los espaciadores facilitan la coordinación de la liberación y la inhalación, que suele ser un punto crítico para los pacientes jóvenes. En comparación con los nebulizadores, los inhaladores dosificadores son manejables y pequeños y pueden utilizarse con mucho menos tiempo; además, el tamaño de las partículas de aerosol no varía tanto como con los nebulizadores. Entre los aerosoles dosificadores sin CFC impulsados por gas propulsor, los llamados aerosoles en solución están especialmente recomendados para los niños. En general, producen partículas de principio activo más pequeñas, que se abren paso más fácilmente en los bronquios. La inhalación con mascarilla con inhaladores dosificadores puede realizarse hasta los 2 años de edad exactamente igual que con los nebulizadores, colocando una mascarilla en el espaciador. Para reducir las pérdidas de aerosol debidas a las fuerzas electrostáticas, el espaciador debe tratarse previamente con un agente de lavado o tener propiedades antiestáticas (Fig. 1).

Una mejora fue el ^Autohaler® (Fig. 2), un inhalador en el que el spray se activa con la respiración. Por lo tanto, el ^Autohaler® también puede utilizarse sin espaciadores para los niños. Se logró un avance técnico con el inhalador de niebla suave ^Respimat® (Fig. 3) . Como nebulizador de boquilla monosustancia, combina las propiedades de un nebulizador y de un IDM: la nube de aerosol se activa pulsando un botón, como ocurre con otros IDM, pero la coordinación para una inhalación tranquila y a tiempo se ve facilitada en gran medida por la descarga lenta y prolongada de la nube de aerosol (a 0,8 m/s durante 1,5 s). Junto con la elevada proporción de partículas finas (<5 µm), esto mejora la deposición del principio activo en los pulmones, por lo que se puede reducir la dosis en comparación con otros dispositivos – con la misma eficacia [3,5]. Con un espaciador y, si es necesario, una mascarilla, el ^Respimat® también puede utilizarse con éxito con niños pequeños. Desgraciadamente, hay pocas aplicaciones posibles en pediatría, ya que las sustancias disponibles para el innovador dispositivo casi sólo sirven para la terapia de la EPOC.

Los inhaladores de polvo seco también están disponibles en formato de bolsillo, pero sólo son adecuados para niños en edad escolar debido a la elevada TIP requerida de al menos 30 l/min (Tab. 1). Con los DPI, la liberación y la desaglomeración del fármaco sólo se desencadenan por el flujo de inhalación; cuanto mayor sea éste, más eficaz será la liberación. Sin embargo, este efecto positivo se ve contrarrestado por la impactación; ésta se refiere a la deposición de partículas de principio activo en las vías respiratorias superiores; la impactación también aumenta con el incremento del flujo respiratorio, y éste es el caso de todos los sistemas de inhalación [7,9]. En general, los IDP exigen poco a la coordinación: a diferencia de los IDMp, por ejemplo, disparar demasiado pronto o demasiado tarde aquí no puede reducir la cantidad de principio activo inhalado. Según los últimos estudios, la caída de presión durante la inspiración es decisiva para una dosis pulmonar suficiente: debe ser de al menos 1 kPa (corresponde a 10 cm de columna de agua) [7]. Los pacientes con intolerancia a la lactosa suelen preocuparse por los DPI, ya que el principio activo casi siempre está unido a la lactosa; sin embargo, debido a las bajas dosis, no se esperan síntomas clínicos.

El diagnóstico correcto

Además de la edad, el diagnóstico naturalmente también desempeña un papel en la selección del sistema de inhalación. Por ejemplo, si están afectadas las vías respiratorias superiores, como la sinusitis o el síndrome del crup, el sistema de elección es un nebulizador húmedo con un espectro de partículas o una técnica adecuados, independientemente de la edad del paciente. Pueden utilizarse modelos especiales (Figs. 6 y 7 ) para generar el aerosol pulsátil o las partículas de principio activo suficientemente grandes necesarias para una terapia exitosa. Si, por el contrario, se van a tratar las vías respiratorias inferiores, la manipulación y el flujo inspiratorio del paciente desempeñan un papel importante en la selección del inhalador (Fig. 4) . El manejo específico del sistema de inhalación debe estar bien entrenado antes de iniciar la terapia.

Tratamiento de las vías respiratorias inferiores

La terapia de inhalación se utiliza regularmente en niños con enfermedades obstructivas bronquiales del tracto respiratorio inferior (por ejemplo, asma, bronquitis, disquinesia ciliar, fibrosis quística, neumonía). Los síntomas clínicos típicos son las sibilancias o la tos. Además, la obstrucción bronquial alérgica y la asociada a infecciones se caracterizan esencialmente por tres cambios patológicos en las vías respiratorias: Hipersecreción, edema de la mucosa y contracción del músculo liso bronquial. (Fig. 4). Antes de iniciar la terapia de inhalación, el terapeuta debe estar seguro del diagnóstico, por lo que deben considerarse diferentes diagnósticos diferenciales según la edad del paciente. (Tab.3).

Los bronquios de los niños necesitan partículas pequeñas

Para la terapia de inhalación de niños y adolescentes debe tenerse en cuenta, entre otras cosas, que sus vías respiratorias tienen un diámetro significativamente menor que las de los adultos [10]. La inflamación, la formación de mucosidad y la contracción del músculo liso bronquial pueden hacer que se estrechen aún más (Fig. 5), por lo que el tamaño de las partículas de principio activo generadas por el inhalador (el denominado espectro de partículas finas) desempeña un papel importante. En consecuencia, los niños con enfermedades de las vías respiratorias inferiores necesitan un espectro de partículas finas con diámetros especialmente pequeños. Si las partículas de principio activo son demasiado grandes, una gran parte de la dosis permanece ya en la boca y la garganta y puede entonces provocar también allí efectos secundarios no deseados [2]. En principio, para los niños, el mayor número posible de partículas inhaladas debe tener un diámetro de ≤3 µm (a modo de comparación: un glóbulo rojo tiene un diámetro de 6-7 µm). Sin embargo, incluso con un espectro de partículas adecuado a la edad, la cantidad de sustancia activa que llega a los pulmones durante la inhalación aumenta con la edad, pero sin que cambie la dosis efectiva en relación con el peso corporal [19]. Por ello, se prescribe una dosis individual por kg de peso corporal significativamente mayor para los niños pequeños que para los adolescentes [20].

Tratamiento de las vías respiratorias superiores

Una y otra vez, los lactantes se presentan con tos seca, ronquera y estridor inspiratorio. Estos son los síntomas típicos del síndrome del crup. Se calcula que alrededor del 5% de los niños de entre 3 y 36 meses se ven afectados cada año [4,6]. Además de la aplicación de esteroides sistémicos, el tratamiento con adrenalina inhalada (epinefrina) promete buenos resultados [21], siempre que se elija el sistema de aplicación adecuado. Esto se debe a que para la terapia del tracto respiratorio superior, los aerosoles pueden ser significativamente mayores que, por ejemplo, para el tratamiento inhalado de la bronquitis. Un espectro de partículas entre 7 y 9 µm es favorable en este caso, por lo que puede utilizarse, por ejemplo, el PARI XLent® (Fig. 6). También existen sistemas de inhalación especiales para otras enfermedades de las vías respiratorias superiores (por ejemplo, rinitis, sinusitis, laringitis, faringitis), como el PARI ^Sinus® para la sinusitis (Fig. 7).

Buena cooperación y técnica correcta = éxito de la terapia

En general, la cooperación y la adherencia del paciente y la familia son los factores más importantes para el éxito de la terapia inhalatoria [11]. Además, primero hay que entrenar bien la técnica de inhalación y después revisarla regularmente [16], ya que sólo un tercio de los niños puede poner en práctica el uso correcto de los sistemas de inhalación tras las explicaciones orales únicamente. Por ejemplo, para los inhaladores dosificadores se suele recomendar una maniobra respiratoria tranquila y profunda, mientras que para los inhaladores en polvo es necesaria una maniobra respiratoria enérgica desde el principio. Una técnica de inhalación incorrecta puede hacer que los fármacos administrados no lleguen a los pulmones sino que se depositen extratorácicamente por impactación; entonces, en cualquier caso, el efecto sistémico de la dosis del fármaco es demasiado pequeño para controlar las dolencias y, por ejemplo, en el caso de los esteroides, puede haber efectos secundarios indeseables en la boca y la garganta.

Por lo tanto, no se recomienda el uso simultáneo de diferentes dispositivos de inhalación para la terapia de mantenimiento y de emergencia, ya que a menudo los pacientes son incapaces de realizar correctamente las maniobras de inhalación de los dispositivos, que son fundamentalmente diferentes [12]. Así, la falta de éxito terapéutico se debe a menudo a una técnica de inhalación incorrecta. Pero también hay que tener en cuenta la corrección del diagnóstico, el tipo de medicamento o una dosis demasiado baja. Si no hay mejoría tras 4-8 semanas de tratamiento, en primer lugar debe preguntarse al paciente o a sus padres si la inhalación se está utilizando de forma regular y correcta. Esto debe incluir una demostración de inhalación y formación de seguimiento si es necesario.

Mensajes para llevarse a casa

La terapia de inhalación puede utilizarse con éxito para enfermedades tanto del tracto respiratorio superior como inferior, por lo que deben tenerse en cuenta los diagnósticos diferenciales adecuados a la edad antes de iniciar la terapia.
Una técnica/manipulación correcta y una buena adherencia del paciente son cruciales para el éxito de la terapia.
La selección del sistema de inhalación adecuado se realiza en primer lugar en función de la edad, después hay que tener en cuenta el espectro de partículas finas del inhalador y los parámetros individuales del paciente (incluidos el estado de salud y las preferencias).
Los sistemas disponibles son inhaladores dosificadores, inhaladores de polvo seco y nebulizadores húmedos.
Lo ideal sería que la terapia de mantenimiento y de emergencia se llevara a cabo con sistemas de inhalación similares.
La inhalación a través de la boquilla es mucho más adecuada para la terapia del tracto respiratorio inferior que la inhalación a través de la mascarilla.

Literatura:

Amirav I, Balanov I, Gorenberg M, et al: Distribución de aerosoles betaagonistas en la bronquiolitis por virus respiratorio sincitial en lactantes. J Nucl Med 2002; 43(4): 487-491.
Amirav I, Newhouse MT: Deposición de pequeñas partículas en el pulmón en desarrollo. Paediatr Respir Rev 2012; 13(2): 73-78.
Asakura Y, Nishimura N, Maezawa K, et al: Efecto del cambio de tiotropio HandiHaler® a Respimat® Soft Mist™ Inhaler en pacientes con EPOC: Diferencia de acontecimientos adversos y facilidad de uso entre los dispositivos inhaladores. J Aerosol Med Pulmon Drug Deliv 2013; 26(1): 41-45.
Bjornson CL, Johnson DW: Crup en niños. CMAJ 2013; 185(15): 1317-1323.
Brand P, Hederer B, Austen G, et al: Mayor deposición pulmonar con el inhalador Respimat Soft Mist que con el HFA-MDI en pacientes con EPOC con mala técnica. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008; 3: 763-770.
Cherry JD. Crup. N Engl J Med 2008; 358: 384-391
Clark AR, Weers JG, Dhand R: El confuso mundo de los inhaladores de polvo seco: todo gira en torno a las presiones inspiratorias, no a los caudales inspiratorios. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2019; Epub ahead of print 31 de octubre; doi: 10.1089/jamp.2019.1556.
Fok TF, Monkman S, Dolovich M, et al: Eficacia de la administración de medicación en aerosol desde un inhalador dosificador frente a un nebulizador de chorro en lactantes con displasia broncopulmonar. Pediatr Pulmonol 1996; 21(5): 301-309.
Janssens HM, Krijgsman A, Verbraak TF, et al: Determinación de los factores de deposición de aerosol para cuatro combinaciones de pMDI-espaciador en un modelo de vía aérea superior infantil. J Aerosol Med 2004; 17(1): 51-61.
Janssens HM, Tiddens HA: Aerosolterapia: las necesidades especiales de los niños pequeños. Paediatr Respir Rev 2006; 7 Suppl 1: S83-85
Kamin W, Genz T, Roeder S, et al: El gestor de inhalación: un nuevo dispositivo informático para evaluar la técnica de inhalación y la administración de fármacos al paciente. J Aerosol Med 2003; 16(1): 21-29.
Kamin W, Kreplin A: Entrenamiento de la maniobra de inhalación en niños con asma bronquial mediante retroalimentación visual. Neumología 2007; 61(3): 150-156.
Kamin W, Erdnüss F, Krämer I: Soluciones de inhalación: ¿cuáles se pueden mezclar? Compatibilidad fisicoquímica de las soluciones de fármacos en nebulizadores. Actualización 2013. J Fibrosis Quística. 2014; 13(3): 243-250.
Lin HL, Wan GH, Chen YH, et al.: Influencia del tipo de nebulizador con diferentes máscaras pediátricas de aerosol en la deposición del fármaco en un modelo de niño pequeño con respiración espontánea. Respir Care 2012; 57(11): 1894-1900.
Longest W, Spence B, Hindle M: Dispositivos para mejorar la administración de aerosoles farmacéuticos nebulizados a los pulmones. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2019; 32(5): 317-339.
Pearce L: Cómo enseñar la técnica del inhalador. Nurs Times 2011; 107(8): 16-17.
Roche N, Dekhuijzen PN: La evolución de los inhaladores dosificadores presurizados desde los primeros dispositivos hasta los modernos. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2016; 29(4): 311-327.
Walz-Jung H, Kamin W, Krämer I: Investigaciones in vitro de las características del aerosol de diferentes nebulizadores de aire comprimido para niños en modelos de simulación con salbutamol. Farmacia hospitalaria 2018; 39: 379-389.
Wildhaber JH, Janssens HM, Pierart F, et al: Administración pulmonar de alto porcentaje en niños a partir de espaciadores tratados con detergente. Pediatr Pulmonol 2000; 29: 389-393.
Wildhaber J, Kamin W (eds.): Terapia inhalatoria en la infancia y la adolescencia. 2ª ed. 2010. UNI-MED Verlag aG. Bremen
Zoorob R, Sidani M, Murray J: Crup: una visión general. Am Fam Physician 2011; 83(9): 1067-1073.