El tratamiento de las heridas comienza con el diagnóstico

La mayoría de los pacientes que acuden a una consulta por heridas tienen un historial de sufrimiento que se remonta a meses atrás. Para los pacientes, la atención suele centrarse en el tratamiento local, pero también es importante aclarar la causa de la úlcera. Las etiologías más comunes son la insuficiencia venosa crónica, la enfermedad arterial periférica y la úlcera del pie diabético. La terapia se basa principalmente en la enfermedad causante.

Una herida crónica es una pérdida de integridad de la piel o de la herida. Lesión subcutánea de extensión y profundidad variables que, a pesar del tratamiento experto, no se cura en un plazo determinado o al menos muestra tendencia a curarse. Sus definiciones son incoherentes [1]. En la práctica diaria, ha resultado útil dar prioridad a las indicaciones anamnésicas y al cuadro clínico.

Por regla general, el paciente acude a la consulta de la herida con un curso de la enfermedad que dura de semanas a meses, a veces años. Los principales síntomas son el dolor y la dependencia de los centros de tratamiento. Las instituciones dedicadas al tratamiento de pacientes con heridas crónicas son numerosas. Además de los ambulatorios especializados exclusivamente en el tratamiento de heridas, también se dedican a este campo médicos de atención primaria, dermatólogos, angiólogos, flebólogos, cirujanos y médicos de otras disciplinas, sin olvidar los centros de atención no hospitalaria (por ejemplo, Spitex). La cooperación constructiva y amistosa entre estas instituciones mejora la calidad del tratamiento.

El tratamiento local de la herida crónica es la prioridad del paciente. El tratamiento adecuado de las heridas también debe orientarse a la causa de la herida desde el inicio del tratamiento. Aparte de las lesiones por decúbito y las heridas tumorales, la mayoría de las heridas crónicas son el resultado de un trastorno circulatorio. La mayoría de las heridas se localizan en las extremidades inferiores. Por lo tanto, la inclusión de los vasos en el tratamiento global del paciente con heridas es esencial.

¿Diabetes, PAVK o insuficiencia venosa?

No existen datos epidemiológicos recientes sobre la incidencia de las úlceras arteriales y venosas en Suiza. Dos grandes estudios realizados en Suecia y Australia a principios de la década de 1990 hallaron una prevalencia de úlceras en piernas y pies en la población general del 0,11 y el 0,3% respectivamente [2,3]. La localización de las úlceras depende de la

Etiología: Las úlceras venosas se encuentran principalmente en la parte inferior de la pierna y las ulceraciones resp. Necrosis debida a enfermedad arterial oclusiva periférica (PAVK) o diabetes mellitus predominantemente en el pie. La prevalencia y la incidencia de las úlceras diabéticas en Suiza no han sido estudiadas. Estudios de países europeos describen una prevalencia del 1,7-4,8% y una incidencia anual del 0,6-2,2% [4]. La anamnesis y la exploración clínica son los pilares más importantes para realizar un diagnóstico correcto.

Las úlceras venosas se desarrollan en el contexto de una insuficiencia venosa crónica, que a su vez se desarrolla como consecuencia de un síndrome postrombótico, una varicosis o una insuficiencia de la bomba muscular [5,6]. Contrariamente a las suposiciones anteriores, la disfunción venosa superficial aislada también puede ser responsable de una insuficiencia venosa crónica grave, además de la insuficiencia del sistema venoso profundo o la insuficiencia venosa profunda y superficial combinadas [7]. La clasificación CEAP [8] (tabla 1), desarrollada en 1994 en el marco de una conferencia de consenso, permite una clasificación más fina de las enfermedades venosas que la antigua clasificación según Widmer (fig. 1) [9].
Las úlceras y necrosis arteriales se producen con mayor frecuencia en el contexto de la PAVD (tabla 2), que suele ser una enfermedad arteriosclerótica. El tabaquismo, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la dislipidemia son factores de riesgo que aceleran la aparición y la progresión de la enfermedad [10]. Dado que los pacientes con PAVD presentan una mayor morbilidad y mortalidad vascular, reconocer a estos pacientes y tratar los factores de riesgo es importante no sólo para la cicatrización local de la herida. La estenosis y/o la oclusión de una arteria provocan una caída de la presión de perfusión distal. En las obstrucciones leves, los signos de reducción del flujo sanguíneo sólo aparecen cuando hay una mayor necesidad de perfusión, por ejemplo, durante el ejercicio (claudicación) o durante la cicatrización de heridas (retraso). Una obstrucción grave ya provoca un deterioro de la perfusión capilar en reposo y, por tanto, dolor en reposo y/o necrosis periférica y riesgo potencial de amputación [11].

Las úlceras pediátricas en los diabéticos (tabla 3) suelen clasificarse como neuropáticas, isquémicas o neuroisquémicas, en función de la complicación diabética tardía que haya provocado predominantemente la úlcera. Las úlceras neuropáticas, la forma más común, están causadas por una tensión mecánica que daña los tejidos del pie insensible. Una sensibilidad reducida puede limitar significativamente la percepción del tacto, la tensión, la temperatura y las posiciones articulares del paciente. La PAVD afecta predominantemente a las arterias de la parte inferior de la pierna y el pie en los diabéticos. Normalmente, el malum perforans no se desarrolla espontáneamente, sino tras un traumatismo (crónico), que pasa desapercibido por la falta de sensación de dolor. Las causas habituales de traumatismo son el calzado mal ajustado, incluidos los cambios en la forma del pie, los cuerpos extraños en el calzado, el cuidado inadecuado de los pies, los emplastos de maíz y las pomadas para eliminar los callos engrosados, las lesiones por caminar descalzo o las escaldaduras. [12] (Tab. 4).

Movilización, compresión y alivio de la presión

La movilización es útil para la ulceración venosa. El uso del músculo de la pantorrilla y la bomba articular y la compresión del plexo plantar mejoran el retorno venoso. Con una compresión adecuada, se reducen el fleboedema comprometedor y la hipertensión venosa. En pacientes con movilidad limitada en la articulación superior del tobillo, debe considerarse un tratamiento fisioterapéutico adicional [13]. Por el contrario, el entrenamiento de la marcha favorece la formación de colaterales arteriales, pero sólo debe utilizarse para la prevención secundaria. En las lesiones diabéticas, que suelen estar causadas por una presión crónica, es necesario e indispensable, como medida inicial, redistribuir o aliviar la presión lo mejor posible.

Compresión con afectación arterial (úlceras arteriovenosas mixtas)

Una úlcera venosa de la pierna mantenida y complicada por la PAVD, pero no causada principalmente por ella, suele denominarse estadio complicado (II/III). Si los pulsos del pie son palpables, la compresión puede aplicarse sin restricciones. Si los pulsos del pie no son palpables, debe determinarse el índice tobillo-brazo (ITB) antes de cualquier tratamiento de compresión. En general, se recomienda evitar la terapia de compresión si la presión sistólica absoluta del tobillo es inferior a 50-80 mmHg; esto también se aplica a un ABI inferior a 0,8 [14]. En el caso de arterias de tobillo incompresibles (ABI >1,3), el riesgo de perfusión insuficiente bajo terapia de compresión debe evaluarse con una medición de la presión del dedo gordo del pie. Estos valores empíricos no están respaldados por estudios. Debe informarse al paciente de los riesgos del tratamiento de compresión y pedirle que acuda a un especialista si aparecen nuevas molestias (dolor, sensación de dormirse) o puntos de presión. Se requiere especial precaución en el caso de neuropatía sensorial en el contexto de la diabetes mellitus.

Intervención/cirugía para mejorar el flujo sanguíneo

El tratamiento quirúrgico de la varicosis puede considerarse en el caso de las ulceraciones venosas causadas únicamente por la insuficiencia del sistema venoso superficial. El tiempo de curación no se acorta significativamente en comparación con la terapia de compresión sola, pero se reduce la probabilidad de recidiva tras la curación. La transección no selectiva de perforantes se realiza ahora por vía endoscópica en las úlceras resistentes al tratamiento (SEPS). Puede realizarse al mismo tiempo una fasciotomía paratibial, que probablemente favorezca la cicatrización de las úlceras refractarias [15,16]. La liberación de una endoprótesis venosa ilíaca obstruida o comprimida (síndrome de May-Turner) es cada vez más importante. El desarrollo ulterior de los procedimientos de angioplastia permite mejorar el flujo venoso de salida a través de la vena ilíaca obliterada mediante la dilatación y, en caso necesario, la inserción de un stent.
En caso de indicios anamnésicos y clínicos claros de un trastorno de la perfusión arterial (ausencia de pulsos en los pies, ABI <0,9 o >1,3 en caso de mediasclerosis), se recomienda la remisión directa al especialista en cirugía vascular angiológica para que pueda iniciarse lo antes posible un diagnóstico y una terapia complementarios adecuados. En primer lugar, deben realizarse exámenes funcionales para determinar la necesidad y la urgencia de la terapia. Los diagnósticos avanzados (ecografía dúplex codificada por colores, angiografía por resonancia magnética, angio-TC o angiografía [17]) para planificar la terapia se orientan entonces en función de la urgencia, la disponibilidad de imágenes y las comorbilidades del paciente.
La dilatación de estenosis y oclusiones de la circulación arterial periférica puede realizarse ahora con seguridad y pocas complicaciones. La cirugía de derivación del eje femoropoplíteo ha perdido importancia en consecuencia. Por otra parte, la tromboendarterectomía femoral (TEA) sigue siendo una muy buena opción de tratamiento quirúrgico vascular para las estenosis de bifurcación femoral.

CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA

El tratamiento de las heridas crónicas debe incluir el diagnóstico y la terapia de la enfermedad subyacente.
El ulcus cruris es un hallazgo e insuficiente como diagnóstico. Sólo la especificación permite la estrategia de tratamiento correcta y causal (por ejemplo, úlcera venosa de la pierna).
La movilización y la compresión son útiles para las úlceras venosas; el alivio de la presión es necesario para las úlceras diabéticas.
Para resp. quirúrgica Existen varios métodos para la terapia intervencionista.

Literatura:

Dissemond J: ¿Cuándo es crónica una herida? Dermatólogo 2006; 57: 55.
Baker SR, et al: Etiología de las úlceras crónicas de las piernas. Eur J Vasc Surg 1992; 6: 245-251.
Nelzén O, Bergqvist D, Lindhagen O: Úlceras venosas y no venosas de la pierna: historia clínica y aspecto en un estudio de población. Br J Surg 1994; 81: 182-187.
Boulton AJM, et al: La carga global de la enfermedad del pie diabético. Lancet 2005; 366: 1719-1724.
Eberhardt RT, Raffetto JD: Insuficiencia venosa crónica. Circulation 2005; 111: 2398-2409.
Nicolaides AN: Investigación de la insuficiencia venosa crónica, una declaración de consenso. Circulation 2000; 102: e126-e163.
Tassiopoulos AK, et al: Conceptos actuales en ulceración venosa crónica. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 227-232.
Beebe HG, et al: Clasificación y graduación de la enfermedad venosa crónica de las extremidades inferiores: una declaración de consenso. Flebología 1995; 10: 42-45.
Widmer LK: Trastornos venosos periféricos: Prevalencia e importancia sociomédica: Observaciones en 4529 personas aparentemente sanas. En: Estudio Basilea III. Hans Huber Verlag, Berna, Suiza 1978; 1-90.
Nogren L, et al: Consenso intersocietario para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45: S5-67.
Sumner S, Zierler RE: Fisiología vascular: Principios hemodinámicos esenciales. En: Cirugía vascular. Rutherford RB (ed.). Sexta edición, Elsevier Saunders, Filadelfia, Pensilvania, EE.UU.; 75-97.
Urbancic-Rovan V: Causas de las lesiones del pie diabético. Lancet 2005; 366: 1675-1676.
Asociación de enfermeras tituladas de Ontario (RNAO): Guía de buenas prácticas de enfermería: Evaluación y tratamiento de las úlceras venosas de la pierna. Toronto: RNAO. 2004 y Revisión 2007. www.rnao.org/bestpractices.
Gallenkemper G, et al: Directrices para el diagnóstico y tratamiento de las úlceras venosas de la pierna. Flebol 1996; 25: 254-258.
Hach W, Vanderpuye R: Técnica quirúrgica de la fasciotomía paratibial para el tratamiento del síndrome de estasis venosa crónica en varicosis graves y síndrome postrombótico. Med World 1985; 36: 1616-1618.
Hauer G: Discisión subfascial endoscópica de las venas perforantes. VASA 1985; 14: 59-61.
Hirsch, et al: Enfermedad arterial periférica: Directrices ACC/AHA 2005 para el tratamiento de pacientes con enfermedad arterial periférica (de las extremidades inferiores, renal, mesentérica y aórtica abdominal). J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1239-1312.