Eliminación de tatuajes

Como muchas otras cosas, la aceptación de los tatuajes también está sujeta a los cambios sociales y a las corrientes de la época. Obviamente, desde hace miles de años, la gente ha sentido la necesidad de utilizar tatuajes para diferenciarse de los demás o para demostrar que pertenece a un grupo sociocultural. Ejemplos de ello son los tatuajes de la Edad de Bronce, en las momias egipcias o en pueblos primitivos como los maoríes de la Polinesia [1]. El descubrimiento de la llamada momia del glaciar “Ötzi” en los Alpes del Tirol del Sur en 1991 alcanzó fama mundial. La momia neolítica está datada en el periodo 3350-3100 años a.C. y presenta tatuajes muy numerosos. Sin embargo, las momias tatuadas más antiguas, que datan de unos 5350 años a.C., se encuentran en el Museo Británico de Londres. Se ha podido identificar un toro y una oveja o una cabra en una momia masculina utilizando tecnología de tomografía computarizada e infrarrojos en la parte superior del brazo derecho, según informó el Süddeutsche Zeitung en un artículo del 5 de marzo de 2018. En nuestras latitudes, hasta bien entrada la segunda mitad del siglo XX, los tatuajes solían considerarse estigmas de grupos sociales menos respetados como delincuentes, viajantes, prostitutas y marineros. Incluso a principios del siglo XX, las personas muy tatuadas, y especialmente las mujeres, se exhibían como atracciones en ferias, en cabinas de espectáculos y en el circo para satisfacer las necesidades de exotismo y erotismo de la sociedad burguesa [2].

Hoy en día, los tatuajes se consideran bellos, elegantes y una expresión del estilo de vida individual en amplios sectores de la sociedad. Las estrellas de la interpretación, los ídolos del deporte y las nuevas redes sociales siguen reforzando la tendencia, y ciertos artistas del tatuaje ya gozan de un estatus de culto y de artista entre los seguidores del tatuaje. La industria está en auge. No es posible obtener cifras científicamente exactas, pero se calcula que en el Reino Unido una de cada tres personas de entre 16 y 44 años tiene tatuajes [3]. Se dice que sólo en Alemania 8 millones de personas llevan tatuajes, lo que correspondería a cerca del 10% de la población total. Es probable que las cifras correspondientes a Suiza sean similares en proporción.

En el Congreso SGML 2017, la Dra. Heike Heise, de Alemania, informó de que en 2015 se habían eliminado un 39% más de tatuajes que en 2014. A muchos también les gustaría que se volvieran a eliminar los “pecados de juventud” [4]. Cabe esperar de forma realista aumentos anuales del 20%. Se calcula que entre el 16 y el 44% se arrepiente de al menos uno de sus tatuajes y entre el 21 y el 50% de ustedes está considerando la posibilidad de eliminar o eliminar parcialmente un tatuaje [5,6,18]. Así que el mercado potencial para la eliminación de tatuajes es grande. La industria y la profesión médica, y por desgracia también los proveedores cuestionables, hace tiempo que descubrieron por sí mismos esta evolución.

Afortunadamente, desde el 1 de junio de 2019, el legislador suizo ha dado una gran prioridad a la protección del paciente con la Ley Federal de Protección contra los Riesgos derivados de las Radiaciones No Ionizantes y el Sonido (NISSG) y ha puesto fin a la peligrosa “proliferación” de proveedores insuficientemente cualificados. La ordenanza asociada establece ahora claramente qué tratamientos están sujetos a la reserva de un médico, es decir, sólo pueden ser realizados por un médico o por el personal de la consulta directamente instruido. El personal de consulta directamente instruido son las personas empleadas por un médico y que trabajan bajo su control, supervisión y responsabilidad directos. Los terceros que, por ejemplo, alquilan un local en la consulta de un médico pero llevan a cabo sus actividades de forma independiente no están cubiertos por esto. Hasta el 1 de junio de 2024, las personas que no cumplan estos criterios aún disponen de periodos transitorios durante los cuales pueden adquirir el certificado de competencia “Persona competente para NIR y sonido con fines cosméticos”. Sin este certificado de competencia, el mencionado grupo de personas no podrá seguir tratando tatuajes con láser a partir del 1 de junio de 2024.

Terapia láser para la eliminación de tatuajes

Objetivo: En la mayoría de los casos, el objetivo de la terapia láser es la eliminación más suave, completa y sin cicatrices o la eliminación parcial del tatuaje molesto. Recientemente, sin embargo, también hemos recibido un número creciente de consultas que sólo desean un aclarado del tatuaje para un “encubrimiento” (sobrecosido).

Métodos: El láser es el método de referencia para la eliminación de tatuajes. Los procedimientos destructivos, como la dermoabrasión, el uso de ácidos, la criocirugía, las escisiones o la ablación con_{láser de CO2}, son actualmente rechazables debido a sus efectos secundarios, a menudo considerables, como la hipopigmentación y la formación de cicatrices, y además ya no responden a nuestras exigencias estéticas y éticas [7].

La terapia con láser se basa en el “principio de fototermólisis selectiva” formulado por Anderson y Parrish en 1983, que establece que, si es posible, sólo se debe golpear la estructura diana preservando al máximo el tejido circundante [8]. En términos concretos esto significa:

La longitud de onda debe corresponder al cromóforo objetivo.
La longitud del pulso debe ser inferior al tiempo de relajación térmica de la estructura objetivo respectiva para que sea posible una termólisis selectiva y las estructuras circundantes se vean poco afectadas.
La energía depende de la estructura del objetivo y debe ser lo suficientemente alta en el corto tiempo de pulso para destruir realmente la estructura del objetivo.

Dado que los láseres sólo pueden producir luz coherente (luz de una longitud de onda), todavía no es posible eliminar todos los colores a la perfección con un láser. Hasta ahora se han utilizado sistemas láser de conmutación Q, que deben ajustarse a la longitud de onda de los pigmentos a tratar [9]:

Láser qs-KTP-Nd.: YAG (532 nm) para rojo , naranja, marrón
láser de rubí qs (694 nm) para negro, azul, verde, marrón
láser de alejandrita qs (755 nm) para negro, azul, verde, marrón
Láser qs-Nd:YAG (1064 nm) para azul negro

Algunos colores como el naranja, el amarillo y el violeta siguen siendo difíciles e insatisfactorios de eliminar. El color blanco no puede eliminarse porque no hay cromóforo objetivo para el láser.

El principio básico consiste en aplastar con mucha fuerza los pigmentos introducidos mediante la energía láser, de modo que dejen de ser visibles para el ojo humano (Fig. 1).

La reacción inflamatoria activa los macrófagos, que captan los pigmentos mediante fagocitosis y luego los transportan a través del sistema linfático. La idea que a menudo tienen los pacientes de borrar simplemente un tatuaje no es, por desgracia, realista.

En principio, distinguimos entre tatuajes para aficionados y profesionales, ya que los primeros suelen ser mucho más fáciles y pueden eliminarse con menos sesiones de tratamiento. Para los tatuajes profesionales, en nuestras clínicas solemos asumir entre 8 y 12 tratamientos, aunque pueden producirse desviaciones considerables (Fig. 2 A-I) [10].

Una novedad de los últimos años es el uso de láseres de picosegundos, que muy probablemente tienen ventajas relevantes en la eliminación de tatuajes en cuanto a número de sesiones, dolor y eliminación de colores difíciles. Los tiempos de pulso ultracortos y la elección de diferentes longitudes de onda (por ejemplo, 532 nm, 595 nm, 660 nm, 775 nm, 1064 nm) deberían permitir una descomposición aún mayor de las estructuras objetivo. Sin embargo, los costes de adquisición siguen siendo muy elevados y aún no se ha hecho una valoración definitiva [11,12].

Otras posibilidades de optimización podrían ser la repetición del tratamiento al cabo de 20 minutos con láseres de conmutación Q [13] y la combinación con láseres fraccionados [14].

Se han publicado varios protocolos de tratamiento complementarios a las opciones terapéuticas anteriores [15,16].

Procedimiento práctico

Nunca se puede predecir con exactitud cuántas sesiones son realmente necesarias, ya que nunca sabemos con exactitud la densidad, la profundidad y la composición exacta de los pigmentos insertados. Es esencial explicar esto al paciente en detalle durante la conversación preliminar. Para el maquillaje permanente, siempre recomendamos realizar primero un tratamiento láser de prueba en una zona pequeña, para poder evaluar mejor los frecuentes y a veces problemáticos cambios de color (oscurecimiento de la tinta). Los intervalos de tratamiento no deben ser demasiado cortos. Preferimos intervalos de 2 meses y tratar inicialmente con densidades de energía bajas [17].

Si la longitud de onda, la densidad de energía y la duración del pulso se han ajustado correctamente, se oirá un ligero chasquido acústico y comenzará el llamado “blanqueamiento”, provocado por el calentamiento local del pigmento con formación de plasma y gas y la posterior vacuolización dérmica y epidérmica. (Fig. 3). Las pequeñas hemorragias puntuales y las reacciones cutáneas urticariales posterapéuticas se producen con frecuencia y no son problemáticas. (Fig. 4). Por regla general, no realizamos ninguna medida anestésica local previa, pero el uso de potentes dispositivos de aire frío poco antes, durante y después del tratamiento nos ha resultado muy eficaz. A menudo tratamos los tatuajes grandes de forma fraccionada para evitar demasiado dolor y complicaciones como el linfedema.

Tras estas observaciones generales, me gustaría presentar ahora nuestro concepto de asesoramiento y educación específico de las Clínicas Pallas y los Centros Pallas, que desempeña un papel fundamental para nosotros en el éxito del tratamiento y la satisfacción del paciente, además de la eficacia del tratamiento:

La consulta inicial la realiza un dermatólogo con experiencia en terapia láser.
En primer lugar, analiza las expectativas de la paciente (eliminación, eliminación parcial, aclaramiento).
A continuación se realiza una inspección clínica y una evaluación del tatuaje (monocolor, multicolor, microcicatrices, tamaño, colores fáciles o difíciles de eliminar, tatuaje amateur o profesional, etc.).
Pasar obligatoriamente por la lista de comprobación (resumen 1) antes de tatuar con láser
Información detallada sobre los posibles efectos adversos (cambio de pigmentación en forma de hipo e hiperpigmentación, cicatrices, ampollas, infección, etc.).
Estimar la frecuencia de las sesiones de tratamiento y proporcionar un pronóstico sobre el éxito esperado del tratamiento, determinando el precio del tratamiento por sesión.
Documentación fotográfica, formulario de consentimiento y contrato de tratamiento
Concierte la primera cita para el tratamiento.

Literatura:

Schönewolf N, et al.: Tatuajes y cómo deshacerse de ellos. Schweiz med. forum 2010; 10(19-20): 340-343.
Eberhard I: La reina de los tatuados y otras damas tatuadas – Showmen tatuados en cabinas de espectáculos y circos. Dermatología práctica 2017; 536-554.
Hardning E: Más de una cuarta parte de las personas de clase media admiten tener un tatuaje, siendo las letras y los guiones los más populares. Daily Mail, 2014. www.dailymail.co.uk/news/article-2714837 (a 3 de agosto de 2014).
Ramm-Fischer A: Eliminación moderna de tatuajes. Dermatología y Medicina Estética 2017 (2): 18-20.
Kurniadi I, et al: Eliminación de tatuajes con láser: Principios fundamentales y enfoque práctico. Dermatol Ther 2021; 34(1): e14 418.
Liszewski W et al: Demografía e índices de complicaciones, arrepentimiento y prácticas inseguras de tatuaje: Un estudio transversal. Dermatolg Surg 2015; 41(11): 1283-1289.
Hammes S, Raulin C: Eliminación de tatuajes – Estado de la técnica 2017. Dermatología práctica 2017(6): 523-535.
Anderson RR, Parrish JA: Fototermólisis selectiva: microcirugía precisa mediante la absorción selectiva de radiación pulsada. Science 1983; 220: 524-527.
Pfirrmann Karsai S, et al: Eliminación de tatuajes: estado de la técnica. J Dtsch Dermatol Ges 2007; 5(10): 889-897.
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Karsai, Bäumler W, Raulin C: Eliminación de tatuajes con láser: ¿hay luz al final del túnel o es sólo la luz de un tren que se aproxima? Br J Dermatol 2016; 175(6): 1338-1339.
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Kossida T, et al: Eliminación óptima de tatuajes en una sola sesión de láser basada en el método de exposiciones repetidas. J Am Acad Dermatol 2012; 66(2): 271-277.
Radmanesh M, Rafiei Z: La combinación de láseres de CO2 y Nd: YAG de conmutación Q es más eficaz que el láser Nd: YAG de conmutación Q solo para la eliminación de tatuajes de cejas. J Cosmet Laser Ther 2015; 17(2): 65-68.
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Heidemeyer K, Adatto M: Novedades en la eliminación de tatuajes con láser. Dermatologica Helvetica 2022(3): 27-29.