La fibrosis quística es una enfermedad genética autosómica recesiva en la que un defecto en el gen CFTR causa la enfermedad. El canal de cloruro defectuoso hace que la enfermedad se manifieste en diferentes órganos. Sin embargo, la principal manifestación que limita la vida sigue siendo la pulmonar. En consecuencia, la mayoría de las urgencias o complicaciones se producen aquí.
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad genética autosómica recesiva en la que un defecto en el gen CFTRcausa la enfermedad. El canal de cloruro defectuoso hace que la enfermedad se manifieste en diferentes órganos. Sin embargo, la principal manifestación que limita la vida sigue siendo la pulmonar. En consecuencia, la mayoría de las urgencias o complicaciones se producen aquí. Después de los pulmones, es principalmente el tracto gastrointestinal el que se ve implicado en las emergencias. Las urgencias suelen producirse en la edad adulta, pero tampoco son infrecuentes en la infancia o la adolescencia. Casi ninguna otra enfermedad causa tantas complicaciones y urgencias como la fibrosis quística [1].
Urgencias tras manifestación orgánica: pulmón – neumotórax
Lo primero y más importante en la manifestación pulmonar de la FQ es el neumotórax como urgencia, que se produce sobre todo en adultos (Fig. 1) . Los síntomas no siempre pueden separarse claramente de los de una exacerbación pulmonar. Además de la disnea repentina, el dolor torácico y la hemoptisis son los principales síntomas que deben tenerse en cuenta en este diagnóstico diferencial. En caso de neumotórax, está indicada una actuación médica inmediata, sobre todo si se trata de un neumotórax a tensión con desplazamiento mediastínico. La indicación de inserción de un drenaje intrapleural es entonces inmediata.
En la FQ, existe un riesgo particular de complicaciones por neumotórax porque a menudo hay fístulas grandes y existe un riesgo asociado de empiema pleural. La razón es que los pacientes casi siempre tienen una colonización o infección permanente por bacterias -no pocas veces se trata de gérmenes multirresistentes, como un 4 MRGN Pseudomonas aeruginosa. Por este motivo, la terapia antibiótica también debe administrarse inicialmente en función de los resultados microbiológicos de los últimos resultados de esputo [2]. La intervención quirúrgica rara vez es necesaria, pero en casos de adherencias pleurales, la inserción de un drenaje guiado por toracoscopia bajo visión directa puede ser una alternativa a la inserción de un drenaje torácico guiado por TC (Fig. 2 ) [2]. En caso de enfermedad pulmonar avanzada, el tema del trasplante de pulmón también debe plantearse siempre en caso de neumotórax, ya que un neumotórax puede afectar negativamente a la evolución clínica y, por tanto, influir significativamente en el pronóstico.
Pulmón – hemoptisis aguda/hemoptisis
Otra urgencia -debida a las bronquiectasias casi siempre presentes en las personas con FQ- puede ser la hemoptisis o hemoptisis. En esta situación, se distinguen los grados de gravedad en función de la cantidad que se expulsa. La hemoptisis grave, en la que el paciente expulsa al toser más de 250 ml de secreciones recién sangradas, es una urgencia y puede ser necesaria una intervención rápida. Se ha establecido una estrecha colaboración con los radiólogos intervencionistas, a los que se recurre para realizar la embolización de la arteria pulmonar sangrante. Si la cantidad de sangre es menor, se puede intentar primero una hemostasia medicamentosa (por ejemplo con ácido tranexámico). Dado que la causa de la hemorragia suele ser una exacerbación de la infección broncopulmonar, debe iniciarse inmediatamente una terapia antibiótica concomitante. Además, la sangre coagulada es otro factor de riesgo de infección broncopulmonar, lo que respalda de nuevo el argumento a favor de la administración de antibióticos [2].
Pulmón – embolia aguda de la arteria pulmonar
Otra emergencia pulmonar es la embolia de la arteria pulmonar, que también puede darse con frecuencia en pacientes con FQ. Las causas son, como en otros pacientes, la trombosis venosa profunda, pero también los sistemas de catéteres de puerto implantados para la administración de antibióticos [2]. El tratamiento de la embolia arterial pulmonar sigue las directrices actuales, incluso en pacientes con FQ [3]. No obstante, en algunos casos cabe esperar un aumento de la hemoptisis debido al adelgazamiento de la sangre, por lo que entonces debe ajustarse la terapia.
Pulmón – insuficiencia respiratoria aguda
Además, la insuficiencia respiratoria es frecuente en la FQ y en la enfermedad pulmonar avanzada. Esto supone un reto especial para los profesionales, ya que la intubación junto con la ventilación invasiva y la inmovilización asociada es un riesgo importante en los pacientes con fibrosis quística. Por este motivo, siempre se intenta evitar la intubación. Dado que esto se hace en colaboración con los médicos de cuidados intensivos, es esencial que los centros de FQ que tratan a pacientes en estado crítico colaboren con una unidad de cuidados intensivos experimentada para que el paciente pueda seguir respirando y tosiendo por sí mismo sin intubación traqueal, si es posible. Para ponerlo en práctica médicamente, en tales emergencias los pacientes con fibrosis quística pueden ser conectados a un procedimiento de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Aquí, la ECMO despierto se propaga principalmente para mantener la movilidad del paciente y permitir además la expectoración independiente de las secreciones. Suele ser más eficaz que la broncoscopia flexible.
En principio, sin embargo, el objetivo es que los pacientes con FQ no necesiten conectarse a ECMO, sino evaluarlos para un trasplante de pulmón en una fase temprana e incluirlos en la lista de espera activa para un doble trasplante de pulmón sin ECMO [2].
Tracto gastrointestinal – síndrome de obstrucción intestinal distal aguda
Aparte de los pulmones, las complicaciones de la FQ se producen principalmente en el hígado y el tracto gastrointestinal. La situación de urgencia abdominal más frecuente es el llamado DIOS (síndrome de obstrucción intestinal distal) (Fig. 3). En particular, se atribuye importancia etiológica a la insuficiencia pancreática y a la esteatorrea incontrolada, así como a la deshidratación. En la mayoría de los casos, el primer acontecimiento se produce después de los 18 años y sólo en raras ocasiones antes de los 5 [4]. Además, se observa una acumulación con el aumento de la edad del paciente, así como con las clases de mutación graves y la mala situación pulmonar. Tras la DIOS, hasta el 50% de los pacientes experimentan después una enfermedad recurrente [4]. Es importante señalar que las afecciones abdominales quirúrgicas pueden ser precipitantes o aparecer posteriormente, por ejemplo, la apendicitis, las adherencias intestinales tras la cirugía, la intususcepción ileocólica y el vólvulo. Estas enfermedades deben ser objeto de un cribado activo cuando existan pruebas clínicas. En la DIOS, la obstrucción del intestino delgado se produce clásicamente justo delante de la válvula de Bauhin. Clínicamente, esta urgencia se presenta como un íleo (Fig. 4) . Sin embargo, no es necesario tratarlo quirúrgicamente si se inicia a tiempo una terapia conservadora. La combinación de medidas laxantes orales y colorrectales en combinación con estimulantes que activan el intestino ha dado buenos resultados en este sentido. Además, la sustitución de líquidos es un componente importante de la terapia DIOS [5].
Tracto gastrointestinal – hemorragia aguda por varices esofágicas
Otra temida urgencia es la hemorragia por varices esofágicas. Suele producirse en asociación con las frecuentes manifestaciones hepáticas de la mucoviscidosis (ca. 35,3%, Tab. 1), como consecuencia de la cirrosis hepática y, por tanto, también la formación de varices esofágicas. Por este motivo, la estrecha colaboración con los gastroenterólogos y especialmente con los hepatólogos desempeña un papel importante en el cuidado de los pacientes con FQ. La esofagogastroduodenoscopia periódica es el tratamiento estándar en pacientes con cirrosis y FQ para evaluar las varices esofágicas y su extensión (Fig. 5) . Esto puede identificar indicaciones tempranas para la ligadura de las varices y posiblemente evitar hemorragias. La mortalidad por cualquier causa no parece estar influida significativamente por la hemorragia esofágica [6].
Tracto gastrointestinal: insuficiencia hepática aguda, pancreatitis y colecistitis
La insuficiencia hepática aguda no es una prioridad en la edad adulta, pero puede ser una indicación de urgencia muy poco frecuente en la infancia con indicación de trasplante hepático rápido.
Muchos pacientes con FQ padecen insuficiencia pancreática exocrina, es decir, una disfunción en la producción y secreción de enzimas digestivas pancreáticas. La pancreatitis es menos frecuente y sólo afecta a los pacientes con FQ que no padecen insuficiencia pancreática. La mayoría de los pacientes son tratados inicialmente como pacientes hospitalizados en el centro de FQ, pero en el caso de la pancreatitis recurrente y las formas leves, a veces también pueden ser tratados como pacientes ambulatorios [5].
Debido al canal CFTR defectuoso en el epitelio del conducto biliar, también se producen cambios patológicos en los conductos biliares. El principal objetivo aquí es la reducción de la producción de bicarbonato biliar. Además de la llamada microburbuja, cada vez se describen más colecistolitiasis y colecistitis en la FQ [7]. El cólico biliar asociado, que suele producirse de forma aguda, no suele ser una urgencia potencialmente mortal, pero suele requerir tratamiento hospitalario. En casos raros, a menudo recurrentes, debe realizarse una colecistectomía.
Riñón – nefrolitiasis aguda
El aumento de la excreción de ácido oxálico a través del intestino, que es consecuencia de la alteración de la función digestiva del intestino en la fibrosis quística debido al canal de cloruro defectuoso, puede provocar nefrolitiasis (cálculos de oxalato) [8]. Sin intervención, a menudo los cálculos también se eliminan con la orina sin complicaciones; sin embargo, también pueden alojarse en el tracto urinario de drenaje y provocar un cólico renal. En la nefrolitiasis, sin embargo, también pueden lesionarse las mucosas de las vías urinarias y producirse hemorragias en consecuencia. En una discusión consultiva con los urólogos, se toman decisiones sobre las posibles intervenciones (ferulización del uréter mediante un catéter, extracción endoscópica del cálculo, litotricia, etc.).
Riñón – insuficiencia renal aguda
En los pacientes con FQ, la insuficiencia renal puede producirse principalmente por el uso de fármacos como los AINE o los antibióticos intravenosos, especialmente los aminoglucósidos utilizados con frecuencia en la FQ. La insuficiencia renal crónica tiende a progresar lentamente y permanece asintomática durante mucho tiempo. Por el contrario, en la insuficiencia renal aguda se desarrollan muy rápidamente síntomas graves y una situación potencialmente mortal. La insuficiencia renal aguda es una urgencia absoluta.
Esqueleto – Fracturas óseas en la osteoporosis
La osteoporosis está presente en aproximadamente el 7% de los pacientes adultos con FQ (Tabla 1). Pueden producirse fracturas de costillas debido a la tos intensa y a la presión sobre el pecho. Normalmente, no es necesario llevar a cabo ninguna terapia especial. Sin embargo, si se produce una fractura costal que -en casos muy raros- lesione el pulmón, deberá realizarse un tratamiento quirúrgico del traumatismo pulmonar y, posiblemente, de la fractura costal. Además, debido al dolor provocado por la fractura costal, a menudo se produce una acumulación de secreciones en los pulmones porque no se pueden expectorar adecuadamente. Es entonces esencial proporcionar un tratamiento adecuado del dolor e incluso considerar la terapia antibiótica para prevenir la exacerbación broncopulmonar.
Urgencias debidas a la medicación
Independientemente de las manifestaciones orgánicas, las urgencias en pacientes con FQ también se producen en relación con la terapia, como ya se ha mencionado con la insuficiencia renal. Debido a las frecuentes infecciones pulmonares, causadas principalmente por Pseudomonas aeruginosa , pero también por otros gérmenes multirresistentes, estas complicaciones están relacionadas con las terapias antibióticas. Además de las muy frecuentes intolerancias a los antibióticos, que pueden llegar hasta el shock anafiláctico y la hemólisis aguda, también pueden producirse insuficiencia renal aguda y colitis pseudomembranosa asociada a los antibióticos, que requieren entonces un tratamiento hospitalario rápido [1].
Síndrome de deshidratación hipotónica/pérdida de sal
Debido al canal de cloruro defectuoso, la deshidratación se produce más rápidamente en los pacientes con FQ. Por ello, el organismo excreta demasiada sal, sobre todo durante el esfuerzo y a temperaturas ambiente elevadas o con fiebre, pero también durante la diarrea y los vómitos (síndrome pseudo-Bartter). La pérdida de sal es especialmente problemática en bebés y niños pequeños y puede llevar a situaciones de riesgo vital, pero los niños mayores y los adultos también pueden llegar a una deshidratación hipotónica médicamente relevante si su sustitución de fluidos y NaCl es demasiado baja. Se trata de un diagnóstico diferencial importante, sobre todo en los meses cálidos de verano, cuando empeora el estado clínico de un paciente con FQ.
Hiper e hipoglucemia
La llamada CFRD o también diabetes mellitus tipo 3 en la FQ debe distinguirse de los otros tipos. Aproximadamente un tercio de los pacientes adultos con FQ desarrollan CFRD [1,9] (Tabla 1). El páncreas suele tener todavía una función endocrina residual, por lo que pueden producirse muchas más fluctuaciones de azúcar en sangre que en otros diabéticos. Los pacientes con diabetes mellitus en la FQ (CFRD: CF-Related Diabetes) pueden experimentar hipo o hiperglucemia. La hipoglucemia grave también puede producirse espontáneamente en la FQ sin administración exógena de insulina, raramente también en pacientes sin diabetes manifiesta. Sin embargo, la cetoacidosis casi nunca se produce en pacientes con FQ, razón por la cual casi nunca se producen acontecimientos hiperglucémicos agudos que requieran una intervención [9].
Resumen
Debido a la mejora significativa del pronóstico de la fibrosis quística, los pacientes viven ahora mucho más tiempo, pero las complicaciones y las urgencias también aumentan en consecuencia con la edad. Así pues, los retos de la medicina interna son cada vez más frecuentes y más complejos. Además de una gran pericia, esto requiere sobre todo una buena cooperación con otras disciplinas además de la neumología. Las complicaciones y urgencias pulmonares son de especial importancia entre todas las complicaciones y urgencias de los pacientes con FQ. Pueden indicar que es necesario revisar o realizar una indicación de trasplante pulmonar en pacientes con una función pulmonar significativamente deteriorada. Esto debe discutirse siempre con un centro de trasplantes en una fase temprana para determinar los posibles procesos con respecto a la transferencia o, sin embargo, los diagnósticos necesarios para una posible inclusión en la lista de trasplantes. Dado que, además de las urgencias pulmonares, las complicaciones gastroenterológicas son especialmente frecuentes e importantes, debe existir una estrecha cooperación clínica con la gastroenterología y el centro de FQ. Además de los conocimientos médicos, la educación del paciente con respecto a las posibles urgencias y complicaciones es extremadamente importante para su diagnóstico y tratamiento satisfactorios.
Mensajes para llevarse a casa
- Las urgencias por FQ son frecuentes en pacientes adultos.
- Las urgencias deben tratarse en un centro especializado en FQ.
- En cada centro de FQ deben establecerse PNT para las emergencias más importantes y frecuentes.
Nota: Pasaporte de emergencia y folleto de emergencia en la Asociación Alemana de Fibrosis Quística.
www.muko.info
Apoyo en Suiza:
https://cystischefibroseschweiz.ch
Literatura:
- Schwarz C, Staab D: Fibrosis quística y complicaciones asociadas. Internist 2015 Mar; 56(3): 263-274; doi: 10.1007/s00108-014-3646-z.
- Garcia B, Flume PA: Complicaciones pulmonares de la fibrosis quística. Semin Respir Crit Care Med 2019 dic; 40(6): 804-809; doi: 10.1055/s-0039-1697639. Epub 2019 Oct 28.
- Rali PM, Criner GJ: Embolia pulmonar submasiva. Am J Respir Crit Care Med 2018 Sep 1; 198(5): 588-598; doi: 10.1164/rccm.201711-2302CI.
- Green J, Carroll W, Gilchrist FJ: Intervenciones para el tratamiento del síndrome de obstrucción intestinal distal (DIOS) en la fibrosis quística. Cochrane Database Syst Rev 2018 Aug 3; 8(8): CD012798; doi: 10.1002/14651858.CD012798.pub2.
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- Hoppe B, von Unruh GE, Blank G, et al: La hiperoxaluria absortiva conlleva un mayor riesgo de urolitiasis o nefrocalcinosis en la fibrosis quística. Am J Kidney Dis 2005 Sep; 46(3): 440-445; doi: 10.1053/j.ajkd.2005.06.003.
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- Nährlich L (ed.), Burkhart M, Wosniok J et al: Registro alemán de fibrosis quística – Informe Volumen 2019; https://www.muko.info/fileadmin/user_upload/angebote/qualitaetsmanagement/register/berichtsbaende/berichtsband_2019.pdf (recuperado: 12.11.2021).
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2022; 4(1): 6-10
