La reunión anual de la ESH también se centró en la hipotensión ortostática y en cómo tomar conciencia del fenómeno en la práctica diaria. En una actualización de un estudio presentado en el congreso del año pasado, los autores concluyen que las personas potencialmente afectadas pueden identificarse con la ayuda de una sencilla puntuación. Cinco variables se asocian a la hipotensión ortostática en una población anciana.
En la hipotensión ortostática, la presión arterial desciende en posición erguida, lo que puede ir acompañado de síntomas como mareos, marcha inestable, alteraciones visuales, zumbidos en los oídos, dificultad para concentrarse, fatiga o incluso desmayos. También es posible que aparezcan dolores, especialmente en la zona del hombro/cuello. En posición horizontal, los síntomas suelen volver a desaparecer rápidamente. Afecta principalmente a las personas mayores. Es evidente que la hipotensión ortostática es la causa de muchas caídas y de un aumento de la mortalidad [1].
Definición de una población de cribado
Además de la edad, ¿existen ciertas características que cualifiquen a una persona para someterse a un cribado de hipotensión ortostática? Las recomendaciones varían. Mientras que las directrices ESH/ESC de 2013 [2] aconsejan realizar el correspondiente chequeo en personas mayores y diabéticos, las directrices NICE de 2011 [3] hacen hincapié en aclarar las caídas en el historial y reconocer síntomas como el mareo tras ponerse de pie. Según las directrices, la tensión arterial debe medirse uno y tres minutos después de levantarse. Sin embargo, resulta que esto rara vez se hace en la práctica clínica diaria. La búsqueda de hipotensión ortostática no es rutinaria. Por lo general, esta búsqueda sólo tiene lugar cuando se presentan síntomas indicativos. En ausencia de signos, también se recurre con menos frecuencia a las pruebas adecuadas (sólo un tercio de los ancianos no sintomáticos con hipotensión ortostática se someten a pruebas específicas para detectarla). Esto significa que a menudo el fenómeno pasa desapercibido, en detrimento del paciente y también del sistema sanitario. Los costes de seguimiento de las caídas son enormes. Un enfoque clínicamente sólido para identificar a los individuos potencialmente afectados de forma rápida, fácil y segura proporcionaría un valioso servicio a los profesionales.
Por ello, un análisis de los llamados datos InChianti pretendía aclarar qué características pueden utilizarse para predecir la hipotensión ortostática (y, por tanto, también el riesgo de caídas consecutivas) en las personas mayores. InChianti es un estudio de base poblacional con participantes mayores de diferentes registros de la región de Chianti, en Italia. Todos habían sido sometidos a extensas entrevistas y exámenes de referencia, incluida la medición de la presión arterial uno y tres minutos después de levantarse. El seguimiento se realizó a intervalos de tres años. Se definió como hipotensión ortostática una caída de la presión arterial sistólica de ≥20 mmHg entre las posiciones de tumbado y de pie.
Sistema de puntuación sencillo con buena significación
En la reunión del año pasado, un primer análisis del estudio demostró que, efectivamente, la probabilidad de hipotensión ortostática puede deducirse del historial médico existente del paciente.
En el momento de la inclusión en el estudio, el 7,5% y el 6,6% del total de 1352 participantes presentaban hipotensión ortostática uno y tres minutos después de ponerse de pie, respectivamente, lo que se asoció claramente con un aumento de la mortalidad por todas las causas a lo largo de aproximadamente diez años. En concreto, el riesgo de mortalidad se duplicó por un factor de 2 para ambas variantes de hipotensión ortostática (CRI 2,0; IC 95%: 1,5-2,7). Los factores asociados a la hipotensión ortostática en el análisis multivariable incluyeron:
- Edad ≥65 años
- Caída en el último año
- Diagnósticos previos de hipertensión, ictus o angina de pecho.
En consecuencia, en esta cohorte, la presencia de diabetes no fue un factor predictivo de la hipotensión ortostática.
Cada una de estas cinco variables se recogió mediante un sencillo sistema de puntuación de 0 a 5. A partir de ahí se desarrolló la puntuación DROP (Detección del riesgo de hipotensión postural). Se descubrió que era necesario examinar a once pacientes con una puntuación DROP de 2 para identificar a una persona con hipotensión ortostática (Número necesario para examinar, NNS 11) y a ocho con una puntuación de 3 para llegar a un caso confirmado (NNS 8).
Novedades sobre la reunión de este año
El hecho de que la diabetes no conllevara un mayor riesgo causó sorpresa. Tras el estudio, algunos expertos dudaron de la aplicabilidad real de la puntuación DROP. Los autores señalaron el carácter preliminar de los resultados. La puntuación debe seguir perfeccionándose y validándose.
Hubo una actualización en la reunión de este año. Según el responsable del estudio, el análisis “más riguroso” de los datos demostró que el predictor “angina” debía sustituirse por “enfermedad de Parkinson”. Esto tiene sentido si se tiene en cuenta que el trastorno del sistema nervioso autónomo en el Parkinson puede impedir el ajuste correcto de la presión arterial. Los demás factores siguen siendo válidos según el análisis perfeccionado. La diabetes sigue sin estar entre los cinco principales predictores, aunque se mostró una asociación en el análisis univariable, pero ya no en el análisis multivariable.
Cabe destacar que la puntuación DROP no sólo predijo la probabilidad de hipotensión ortostática, sino también el aumento de la mortalidad (HR 1,8 con cada aumento de puntuación en la puntuación DROP), el deterioro cognitivo basado en el Mini Examen del Estado Mental (MMSE) y las futuras caídas en los próximos dos o tres años.
En concreto, los investigadores analizaron los datos de 1317 participantes para la actualización, de los cuales aproximadamente la mitad sirvió como “cohorte de derivación” y la otra como “cohorte de validación”. Por lo tanto, los predictores calculados o la puntuación podrían probarse directamente. El 8,6% de la primera cohorte y el 6,7% de la segunda mostraron descensos correspondientes de la presión arterial un minuto después de levantarse. Los datos sobre los descensos de la presión arterial tres minutos después de ponerse de pie se presentarán en otro momento, según los autores. Bien podrían ser relevantes, ya que bastantes pacientes muestran una reacción retardada.
Los predictores analizados fueron el sexo, el uso de medicación, la fragilidad y la puntuación MMSE. Las cinco asociaciones más fuertes y las prevalencias y odds ratios asociadas se muestran en la tabla 1 . Cada punto adicional en la puntuación DROP duplicaba la probabilidad de hipotensión ortostática (OR 1,8; IC 95%: 1,3-2,5; p<0,001).
Fuente: 26ª Reunión Europea sobre Hipertensión y Protección Cardiovascular, 10-13 de junio de 2016, París.
Literatura:
- Fedorowski A, et al: Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals (The Malmö Preventive Project). Eur Heart J 2010; 31: 85-91.
- Mancia G, et al: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013 Jul; 34(28): 2159-2219.
- Directrices NICE: Hipertensión en adultos: diagnóstico y tratamiento. Fecha de publicación: agosto de 2011.
- Clark C, et al: Predicción de la hipotensión postural, las caídas y el deterioro cognitivo: el estudio Inchianti. Encuentro Europeo sobre Hipertensión y Protección Cardiovascular 2016. Sesión oral paralela 3C.
CARDIOVASC 2016; 15(5): 33-34
