Según el artículo 9 de la Ley de Trasplantes, una persona está muerta si la función del cerebro, incluido el tronco encefálico, ha fallado de forma irreversible. En principio, la muerte cerebral sólo puede diagnosticarse si existe un daño cerebral agudo. Deben excluirse de forma fiable otros trastornos como causa o causa parcial significativa de los hallazgos clínicos. El diagnóstico de muerte encefálica suele realizarse de forma puramente clínica mediante un examen realizado por dos médicos según el principio de doble control, según el cual uno de los médicos no debe estar directamente implicado en el cuidado del paciente y ambos deben tener cualificación y experiencia en el diagnóstico de muerte encefálica. Para el procedimiento de diagnóstico de la muerte cerebral, es importante saber si existe un daño cerebral primario o secundario debido a una parada circulatoria sostenida.
El 1 de julio de 2007 entró en vigor la Ley de Trasplantes, que dotó a Suiza de su primera normativa federal exhaustiva en el campo de la medicina de trasplantes. Esta ley define las condiciones en las que pueden utilizarse órganos, tejidos o células con fines de trasplante. Un requisito previo para la extracción de órganos, tejidos o células de una persona fallecida es la determinación de la muerte, para lo cual la Academia Suiza de Ciencias Médicas (SAMS) formuló unas directrices éticas médicas que fueron aprobadas por el Senado de la SAMS en 2011. Estas directrices pueden consultarse en www.samw.ch/de/Ethik/Richtlinien. Según el llamado reglamento de consentimiento ampliado, se pueden extraer órganos después de que se haya constatado la muerte si el donante o un tercero autorizado para representarle ha dado su consentimiento.
El objetivo de este resumen es presentar los principios aplicables en Suiza para el diagnóstico de la muerte cerebral.
Principios generales del diagnóstico de la muerte cerebral
Según el artículo 9 de la Ley de Trasplantes, una persona está muerta cuando la función del cerebro, incluido el tronco encefálico, ha fallado de forma irreversible, aunque en ese momento los demás órganos y tejidos sigan mostrando signos de estar vivos y sean, por tanto, aptos para el trasplante. Este criterio de muerte sólo se aplica cuando se plantea la cuestión del trasplante o la evaluación del pronóstico. La definición de muerte cerebral está ligada a la suposición de que tras el fallo del cerebro como órgano central de control, se inicia la muerte de los órganos, tejidos y células.
La muerte cerebral como fallo irreversible de todas las funciones cerebrales (no existe la “muerte del tronco encefálico” como en el Reino Unido) es el resultado de la medicina intensiva moderna, ya que la respiración espontánea también falla en caso de fallo completo de todas las funciones cerebrales y en estas condiciones la función cardiovascular sólo puede mantenerse mediante ventilación controlada. En principio, la muerte cerebral sólo puede diagnosticarse si existe un daño cerebral agudo. Deben descartarse con certeza otros trastornos (intoxicaciones, hipotermia, shock circulatorio, trastornos metabólicos graves, influencia de fármacos sedantes, etc.) como causa o causa parcial importante de los hallazgos clínicos.
Principalmente, el diagnóstico de la muerte cerebral se realiza clínicamente
Hay que subrayar que el diagnóstico de la muerte encefálica suele realizarse de forma puramente clínica mediante el examen de dos médicos según el principio de los cuatro ojos, por el que uno de los médicos no debe estar directamente implicado en el cuidado del paciente y ambos deben tener cualificaciones y experiencia en el campo del diagnóstico de la muerte encefálica, como una formación especializada en neurología o medicina intensiva (para la determinación de la muerte en niños): Especialista en neuropediatría o medicina intensiva pediátrica). Según los criterios actuales, la repetición del examen clínico tras un cierto intervalo de tiempo sólo es necesaria para el diagnóstico de muerte cerebral de los lactantes más allá del periodo neonatal.
Sólo si la pérdida funcional del cerebro no puede explicarse mediante imágenes neurorradiológicas o si el examen de los nervios craneales no es clínicamente posible, deberá aportarse la prueba de la irreversibilidad del daño cerebral mediante un examen técnico adicional aprobado a tal efecto, que en Suiza deberá demostrar la ausencia de flujo sanguíneo cerebral. Para ello se puede utilizar el Doppler transcraneal o la ecografía dúplex en color, la angiografía por tomografía computarizada (ATC), la angiografía por sustracción digital intraarterial o la resonancia magnética con angiografía (ARM). El examen adicional debe ser realizado por especialistas cualificados para estos exámenes. En Suiza, la documentación de la pérdida de actividad eléctrica cerebral mediante EEG como prueba de la irreversibilidad del daño cerebral no se utiliza según las directrices actuales.
¿Daños cerebrales primarios o secundarios?
Para el procedimiento de diagnóstico de la muerte cerebral es importante si existe una lesión cerebral primaria (por ejemplo, hemorragia intracraneal, infarto medial ocupante de espacio, tumores ocupantes de espacio, traumatismo craneoencefálico grave, meningoencefalitis, etc.) o una lesión cerebral secundaria debida a una parada circulatoria prolongada, a consecuencia de la cual se produce una pérdida irreversible de la función cerebral por falta de riego sanguíneo cerebral. En ambas situaciones, se requiere la determinación acumulativa de los signos clínicos mencionados según el principio de control dual. En caso de muerte encefálica con parada circulatoria sostenida documentada por ecocardiografía transtorácica durante más de 10 minutos, no se requiere ningún otro examen técnico adicional, ya que esto excluye una perfusión cerebral suficiente.
La distinción entre daño cerebral supratentorial (daño cerebral) y daño cerebral infratentorial (daño cerebeloso y/o del tronco encefálico) no es necesaria en Suiza. Sin embargo, en Alemania, por ejemplo, sí es necesario; una lesión cerebral infratentorial conlleva necesariamente un examen técnico adicional.
Observaciones finales
La determinación de la muerte cerebral se realiza siempre clínicamente sobre la base de un examen exhaustivo con prueba de la pérdida de reflejos del tronco encefálico y de la respiración espontánea en pacientes comatosos con daño cerebral agudo según el principio de control dual. El diagnóstico puede realizarse de forma inequívoca en la mayoría de los pacientes de cualquier unidad de cuidados intensivos, sin necesidad de exámenes instrumentales adicionales.
Las directrices suizas permiten determinar con fiabilidad la pérdida funcional completa e irreversible del cerebro basándose en parámetros puramente clínicos, por lo que el pronóstico para el paciente es poco alentador. Hasta qué punto la prueba de la muerte cerebral es un signo seguro de muerte como la parada cardiaca y respiratoria, que indica la muerte de todo el ser humano, es en última instancia una cuestión filosófica y espiritual sobre la naturaleza de la muerte, que también está muy determinada por las tradiciones culturales y no puede responderse sólo en términos médicos.
Es importante tener en cuenta que el momento de la determinación de la muerte cerebral es biográficamente de la mayor importancia y significación, ya que a través de la conexión con la medicina de trasplantes el final de la vida de una persona puede ser al mismo tiempo el comienzo de la nueva vida de otra. En consecuencia, tratar con personas con muerte cerebral supone un reto especial y una responsabilidad para todos los implicados (médicos, cuidadores, familiares) de muy diversas maneras.
Para saber más:
- Wijdicks EFM, et al: Actualización de las directrices basadas en la evidencia: Determinación de la muerte cerebral en adultos: Informe del Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Americana de Neurología. Neurología 2010; 74: 1911-1918.
- Wijdicks EFM: El diagnóstico de la muerte cerebral. Conceptos actuales. N Engl J Med 2001; 344(16): 1215-1221.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(4): 26-27
