El Día Suizo del Derma de este año se centró en el tratamiento de las enfermedades infecciosas e inmunológicas de la piel. Entre otros muchos temas, se debatieron la indicación y relevancia de las pruebas del parche, así como las opciones de tratamiento para las verrugas vulgares.
(ts) “Los últimos años han demostrado que la prueba epicutánea se utiliza cada vez menos”, el Prof. Dr. med. Andreas J. Bircher, de Basilea, abrió su conferencia sobre la indicación y relevancia de las pruebas epicutáneas. “Sin embargo, creo que sigue siendo un método que pertenece a las manos de los dermatólogos y que deberíamos utilizar nosotros”. También subrayó que, aunque es fácil realizar una prueba del parche, se necesita una combinación de conocimientos y experiencia/juicio clínico para evaluar también la relevancia de una prueba positiva.
Según el Prof. Bircher, las pruebas del parche están indicadas en casos de sospecha de alergia de contacto (dermatitis de contacto, dermatitis atópica) o exantema medicamentoso. “La etiología de la dermatitis de contacto y los antígenos potencialmente reactivos cruzados sólo pueden identificarse con una prueba del parche”, razonó.
Haptenos, prohaptenos y prehaptenos
Los alérgenos de contacto clásicos, como los iones de níquel, pertenecen a la categoría de los haptenos. Esto significa que tienen que unirse a una proteína endógena para desencadenar una reacción alérgica [1]. El níquel penetra rápidamente en la piel, pero requiere una señal de Peligro para la sensibilización. “Según las investigaciones actuales en el modelo de ratón, el níquel provoca una activación a través del receptor Toll-like, es decir, del sistema inmunitario innato.
El níquel tiene así su propia señal de peligro. Esto podría explicar por qué es un alérgeno de contacto relativamente común, pero no explica la diferencia claramente existente en la frecuencia de la alergia al níquel en hombres y mujeres.”
Además de los haptenos, también se conocen los prohaptenos. Éstos son a su vez químicamente menos reactivos, pero pueden transformarse metabólicamente en la piel. Los preaptenos también son principalmente químicamente inactivos. Sin embargo, pueden volverse reactivos, por ejemplo, tras una oxidación espontánea. El profesor Bircher puso el ejemplo de las fragancias y las sustancias vegetales como el aceite del árbol del té, en las que el contacto con el oxígeno del aire puede provocar una oxidación espontánea, convirtiendo el prehapteno en hapteno.
Realización y evaluación de una prueba del parche
A continuación, el ponente explicó cómo debe realizarse y leerse correctamente una prueba del parche. “Pruebe en la parte superior de la espalda y, si es necesario, en la parte exterior del brazo. El exantema medicamentoso y de flexión debe comprobarse in situ si es posible”.
El tiempo de aplicación suele ser de dos días, la primera lectura debe realizarse después de 20-30 minutos. La segunda lectura puede realizarse entonces el día 3 (72 h) o el día 4 (96 h). “Especialmente con los metales y sobre todo también con los esteroides, debe hacerse una lectura tardía al cabo de cinco a siete días, porque en estos casos aún podemos ver reacciones tardías”, subrayó.
La evaluación de los resultados de una prueba del parche se basa en un sistema semicuantitativo. “Que la prueba sea negativa o positiva sigue siendo fácil de juzgar”, afirmó el profesor Bircher. “Sin embargo, la evaluación de los distintos estadios intermedios, por ejemplo si se trata de un eritema con un infiltrado leve, puede resultar difícil. Así que creo que el dermatólogo es el único especialista predispuesto a la evaluación precisa de tales lesiones”. La interpretación de si se trata de una verdadera reacción alérgica o más bien irritante/tóxica también requiere un conocimiento adecuado. Parámetros como la frecuencia, la dependencia de la dosis, la dispersión o el curso pueden ayudar en este sentido (Tab. 1).
El pasaporte de la alergia, un documento médico
Al final de su intervención, el Prof. Bircher se refirió al pasaporte antialérgico. “Aquí no basta con escribir alergia. Es necesario un diagnóstico clínico preciso, por ejemplo, exantema maculo-papular medicamentoso.
También puede ser útil indicar la localización”. Además, debe mencionarse la fecha de la prueba y los alérgenos de contacto probados, así como una valoración de la pertinencia. Dado que los pasaportes de alergia pueden perderse, también debe archivarse una copia en el historial médico.
Verrugas vulgares – curso a menudo autolimitado
La conferencia del Dr. med. Markus Streit, de Aarau, abordó el quid de las verrugas vulgares. “Lo típico de estas verrugas es una estructura fisurada circunscrita. Suelen sobresalir como cúpulas y tener una superficie rugosa”, dijo el ponente. Sin embargo, la imagen también puede variar en función de la localización en el cuerpo. Según cifras más antiguas del Reino Unido, las verrugas vulgares afectan al 3,9-4,9% de los niños y adolescentes [2]. La prevalencia en adultos (15-74 años) es del 3,28% [3]. Las verrugas suelen ser la expresión de una infección por el virus del papiloma humano (VPH). “Como infección vírica, las verrugas cutáneas tienen en realidad un curso autolimitado. Así, unos dos tercios se han curado al cabo de dos años”. No obstante, el tratamiento puede estar indicado en determinados casos, por ejemplo, si los cambios persisten durante más de dos años, en caso de dolor, limitaciones funcionales, rápida propagación o por razones estéticas.
Buenas pruebas para el ácido salicílico
En principio, para tratar las verrugas vulgares pueden utilizarse métodos que destruyan el tejido química (por ejemplo, los queratolíticos) o físicamente (por ejemplo, la crioterapia) o que tengan un efecto inmunomodulador o antivírico. Además, siempre hay historias sobre diversos remedios caseros que pueden utilizarse para tratar eficazmente las verrugas.
Se dispone de información científicamente sólida sobre la terapia de las verrugas vulgares en una revisión Cochrane publicada en 2012 [4]. Se incluyeron datos de 85 ensayos con un total de 8815 pacientes aleatorizados. La revisión encontró las mejores pruebas de un éxito terapéutico significativo para el ácido salicílico aplicado localmente frente al placebo. El efecto fue mejor en las manos que en los pies en los análisis de subgrupos. El Dr. Streit afirmó: “Sin embargo, resulta un tanto sorprendente que el ácido salicílico se utilizara a menudo en combinación en los estudios, por ejemplo, con ácido láctico o ácido monocloroacético. Por tanto, los resultados deben tomarse con cautela. “No obstante, el ácido salicílico es sin duda lo que más necesitamos en la práctica”.
Entre las sustancias corrosivas utilizadas en la práctica para la terapia local de las verrugas, mencionó el ácido monocloroacético, el Solcoderm® (mezcla de ácidos orgánicos e inorgánicos) y las barritas de nitrato de plata. En la práctica, los fármacos citostáticos utilizados son principalmente el 5-fluorouracilo y la bleomicina. “La eficacia del 5-fluorouracilo se declara en la revisión Cochrane como no evaluable porque los datos disponibles no eran comparables”. La revisión también encontró sólo pruebas inconsistentes sobre la bleomicina. En los estudios, sin embargo, se aplicó de forma diferente y en distintas concentraciones. Sin embargo, según la experiencia del Dr. Streit, la bleomicina ha demostrado ser una muy buena opción para las verrugas plantares resistentes a la terapia.
Fisioterapia de las verrugas
Entre las opciones de fisioterapia para las verrugas, la crioterapia encabeza la lista. Sin embargo, la revisión Cochrane no encontró ninguna ventaja de este método sobre el placebo [4]. Sin embargo, en uno de los estudios incluidos, la crioterapia para las verrugas de las manos demostró ser superior al placebo y también al ácido salicílico. El intervalo de aplicación (2, 3 ó 4 semanas) no influyó en las tasas de curación. “Además, después de cuatro ciclos de tratamiento, continuar con la terapia ya no parece tener mucho sentido”, añadió el experto. Según la revisión, una crioterapia más agresiva (>10 seg.) parece ser más eficaz que una suave, pero también se asocia a un mayor riesgo de efectos secundarios como dolor, ampollas y cicatrices.
Por último, la inmunoterapia con dinitroclorobenceno demostró ser significativamente más eficaz que el placebo en dos estudios [4]. El Dr. Streit concluyó: “Es interesante que no existan ensayos aleatorios ni siquiera para algunos métodos muy comunes, como el legrado o la escisión”.
Fuente:3er Día Suizo del Derma, 30 de enero de 2014, Lucerna
Literatura:
- Karlberg AT, et al.: Dermatitis alérgica de contacto: formación, requisitos estructurales y reactividad de los sensibilizadores cutáneos. Chem Res Toxicol 2008; 21: 53-69.
- Williams HC, et al: La epidemiología descriptiva de las verrugas en los escolares británicos. Br J Dermatol 1993; 128: 504-511.
- Rea JN, et al: Enfermedades de la piel en Lambeth. Un estudio comunitario sobre la prevalencia y el uso de la atención médica. Br J Prev Soc Med 1976; 30: 107-114.
- Kwok CS, et al: Tratamientos tópicos para las verrugas cutáneas. Cochrane Database Syst Rev 2012 Sep 12;9:CD001781.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2014; 24(2): 42-45
