Con el cambio demográfico de la población, también aumentan las enfermedades de los ojos y sus apéndices relacionadas con la edad. En los últimos años, el abanico de nuevas opciones terapéuticas se ha ampliado, y el campo del diagnóstico también ofrece una variedad de (nuevas) posibilidades. El siguiente informe del congreso ofrece una visión general.
“En realidad, no existe ninguna estructura en los ojos y sus anexos que no pueda envejecer”, informa la Dra. Küper al comienzo de su conferencia. Con el cambio demográfico de la población, también aumentan las enfermedades de los ojos y sus apéndices relacionadas con la edad. En los últimos años, el abanico de nuevas opciones terapéuticas se ha ampliado, y el campo del diagnóstico ofrece ahora también una variedad de (nuevas) posibilidades. Tras la visita aclaratoria al oftalmólogo, la experiencia ha demostrado que a menudo los pacientes desean consultar a su médico de cabecera. El siguiente informe del congreso ofrece una visión general de los cambios comunes en los ojos relacionados con la edad.
Cambios de edad en el segmento anterior del ojo
Las estructuras importantes del párpado que pueden descolgarse y envejecer son la piel, el músculo (músculo elevador del párpado, retractor del párpado inferior) y el tabique.
Dermatochalasis: Se caracteriza por una piel menos elástica en el párpado superior o inferior. El tabique puede perder elasticidad y puede producirse un prolapso de grasa.
El tratamiento de elección es la blefaroplastia. Consiste en recortar parte de la piel y el músculo de la zona del párpado. A continuación debe construirse un nuevo pliegue del párpado.
Ptosis: En la vejez, suele tratarse de una distrofia o degeneración grasa del músculo elevador del párpado. En una resección del músculo elevador, se acorta el músculo elevador y la parte que aún es funcional se fija al tarso, resecándose las partes degeneradas. El requisito previo es que exista una función de levante de al menos 5 mm. En la ptosis de cejas, la elasticidad de la piel de la frente ha disminuido. Los afectados tienen que tirar de la frente hacia arriba para levantar también la piel del párpado, de modo que puedan seguir viendo lo suficiente. En este caso, se extirpa una tira de piel y músculo justo por encima de la ceja. Si es necesario, puede realizarse después una blefaroplastia.
Una innovación terapéutica en este campo es el uso delláser de CO2. Ventaja: Ahorro de tiempo y menos sangre. Inconveniente: los puntos deben permanecer en su sitio durante al menos dos semanas (con la cirugía conservadora, sólo es posible retirarlos al cabo de una semana).
Malposiciones de los párpados: Se distingue entre ectropión senil y entropión. La fisiopatología es la misma en ambas enfermedades, a saber, un aflojamiento de los retractores del párpado inferior y del tarso. Además, suele haber una caída horizontal de los párpados. En el caso del ectropión, el párpado cae hacia fuera como consecuencia. Debido a una hipertrofia orbicular pretarsal adicional, el párpado se enrolla hacia dentro con sus pestañas en entropión y se produce triquiasis.
El objetivo terapéutico en el ectropión es corregir la epífora provocada por el cambio inflamatorio del ojo, así como la metaplasia causada por la membrana mucosa permanentemente girada hacia fuera. Se realiza una keilexicion si no hay caída horizontal del párpado, de lo contrario se suele realizar una cantopexia lateral: se secciona el frenillo del párpado lateral, se diseca el tarso y ambos se introducen bajo el periostio [1]. En el entropión, los retractores del párpado inferior se vuelven a fijar. Ambas operaciones están cubiertas por el sistema de seguro de enfermedad.
Tumores: También pueden aparecer tumores benignos y malignos en el ojo. Si son cambios benignos que no afectan al paciente, normalmente pueden dejarse en su sitio. Si hay dudas sobre la dignidad, siempre debe tomarse una muestra de biopsia.
Entre los cambios malignos, el conferenciante mencionó, por ejemplo, el carcinoma de células basales, que puede aparecer en el párpado, y la CIN (neoplasia intraepitelial conjuntival), que puede convertirse en carcinoma de células escamosas.
La intervención quirúrgica sigue siendo la regla de oro para los tumores malignos del párpado. Existe la opción de un procedimiento en dos fases, en el que se extirpa el tumor justo dentro del tejido sano y se realizan incisiones marginales adicionales. Como resultado, puede ser necesaria una reexcisión. La cirugía de Mohs funciona de forma similar: tras la extirpación de un tumor estrecho, las finas láminas se recortan repetidamente y se examinan directamente de forma intraoperatoria hasta que se ha producido una extirpación segura en el tejido sano. Este procedimiento es suave con el tejido, pero requiere mucho tiempo. Si se utiliza la técnica de la sección congelada intraoperatoriamente, debe mantenerse una distancia mínima en el tejido sano. Dependiendo del tipo de cangrejo, su tamaño varía entre 3-5 mm.
La crioterapia sólo debe realizarse si el paciente rechaza de otro modo cualquier terapia quirúrgica, dijo el ponente. En el carcinoma basocelular avanzado o metastásico en pacientes de edad avanzada, también puede considerarse el vismodegib p.o. Actúa inhibiendo la vía de señalización Hedgehog. Estos tumores muy raramente responden a la radioterapia. El Dr. Küper mencionó la pomada Aldara (Imiquimod 5%) como otra opción de terapia no quirúrgica. El uso no está indicado en la etiqueta. Esta terapia también se asocia a un riesgo de recidiva del 20% [2].
Síndrome de sicca: El síndrome de sicca describe un problema de calidad de la película lagrimal (composición defectuosa) o una cantidad insuficiente de la película lagrimal fisiológica. La enfermedad puede aparecer con mayor frecuencia en la vejez en relación con enfermedades sistémicas como el reumatismo o el síndrome de Sjoegren. Aproximadamente el 20% de los pacientes de una consulta de oftalmología acuden por molestias (ojos enrojecidos, sensación de cuerpo extraño, fotofobia, epífora episódica, disminución de la agudeza visual, etc.) en el contexto de un síndrome de sicca. En casos extremos, esta enfermedad puede provocar ceguera por queratitis, una úlcera posterior y su perforación, especialmente en presencia de artritis reumatoide. Por eso es importante diagnosticar y tratar a tiempo el síndrome de la sicca, no sólo por las molestias.
La denominada “prueba de ruptura” puede utilizarse para determinar si existe un defecto cualitativo en la película lagrimal. Se instila fluoresceína en el ojo, el paciente mira hacia abajo y vuelve a abrir los ojos, entonces se empiezan a contar los segundos hasta que la película lagrimal se rompe visiblemente. La prueba Schirmer-II puede utilizarse para diagnosticar un defecto cuantitativo en la película lagrimal. Tras la aplicación de anestesia local en el ojo, se introduce una tira de papel secante y se mide el tiempo que transcurre hasta que el papel se absorbe por completo. Tras cinco minutos, al menos 10 mm de la tira deben estar mojados.
Desde el punto de vista terapéutico, se intenta sustituir el líquido lagrimal. Aquí es importante prestar atención a los sustitutos lagrimales sin conservantes, ya que los pacientes tienen que trabajar con estos agentes durante décadas. También es útil considerar la etiopatogenia. En el síndrome de la sicca hiperevaporativa, el problema subyacente es un cambio cualitativo en la película lagrimal, por ejemplo, debido a una blefaritis causada por factores ambientales o por la alteración de la flora del párpado. Puede intentar contrarrestar la obstrucción de las glándulas con calor húmedo, y también es importante una buena higiene del borde del párpado. En el síndrome de la sicca hiposecretiva, se desencadena una reacción inflamatoria en el ojo por una producción insuficiente de lágrimas. Así que pueden utilizarse agentes antiinflamatorios como esteroides tópicos o ciclosporinas.
Córnea: La córnea también puede envejecer. Sin embargo, muchos de los cambios corneales de la vejez son inofensivos. El arcus senilis, por ejemplo, no es motivo de alarma en una persona de 80 años, pero una de 40 debería someterse a un diagnóstico del metabolismo lipídico. La agrina de leche de cocodrilo (opacidad manchada en la parte posterior de la córnea) también es inofensiva y no tiene ningún efecto óptico. En cambio, la degeneración fucsiana puede requerir tratamiento. Esto provoca un trastorno funcional de la capa endotelial de la córnea y, posteriormente, un edema estromal y epitelial de la córnea o enturbiamiento de la misma.
De la queratoplastia perforada realizada en el pasado, es decir, la transferencia de una córnea donante penetrante, hemos pasado ahora en general a la queratoplastia lamelar. En consecuencia, sólo se transfieren las capas celulares internas con el endotelio, que es esencial para la claridad de la córnea. La DMEK (queratoplastia endotelial con membrana de Descemet) es el procedimiento que se realiza con más frecuencia, es decir, un trasplante de endotelio y membrana de Descemet. El tejido insertado se fija intracameralmente, es decir, sin hilos, con ayuda de una burbuja de aire.
“Catarata” (catarata): El cristalino no se libra del proceso de envejecimiento. A menudo se produce un aumento de las porciones no resolubles en el cristalino y, por tanto, una condensación en el núcleo (catarata nuclear). La corteza del cristalino probablemente aumenta de grosor debido a las fuerzas de cizallamiento y se enturbia (catarata cortical).
La terapia de elección sigue siendo quirúrgica. Normalmente, para este procedimiento se utiliza la facoemulsificación (ultrasonidos), pero en algunos casos el uso de un láser de femtosegundo también puede ofrecer una ventaja (Tab. 1). El momento en que debe realizarse la cirugía de cataratas es muy individual y debe discutirse bien con el paciente. A partir de una agudeza visual de 0,6, los pacientes suelen sentirse significativamente discapacitados visuales. En el caso de la pseudoexfoliatio lentis (un tipo de debilidad del tejido conjuntivo), la cirugía suele programarse antes. El resultado final postoperatorio se consigue al cabo de un mes aproximadamente.
“Glaucoma”: El glaucoma está causado por una desproporción entre la presión intraocular (normalmente entre 10-21 mmHg) y el flujo sanguíneo que llega al nervio óptico. Alrededor del 15% de la ceguera mundial está causada por el glaucoma. Los pacientes de piel negra, con antecedentes familiares y miopía pronunciada corren especial riesgo. Los afectados no presentan síntomas durante mucho tiempo, ya que la visión central permanece intacta durante mucho tiempo y las pérdidas del campo visual sólo se notan muy tarde.
Para el diagnóstico, se determinan la presión intraocular y el campo visual y se evalúan el ángulo camerular y el nervio óptico. Los dispositivos tradicionales se complementan ahora con innovaciones. A partir de los 40 años, se recomienda un control de la presión intraocular cada dos años, a partir de los 50 y en caso de constelación de riesgo, deberá realizarse anualmente. Se hace una distinción básica entre el glaucoma de ángulo abierto, en el que la malla trabecular está “bloqueada”, y el glaucoma de ángulo estrecho. En este último caso, el flujo de salida del humor acuoso está perturbado debido a una obstrucción del ángulo camerular. En la tabla 2 se ofrece una visión general de las opciones terapéuticas.
Presbicia: Debido a la disminución de la elasticidad del cristalino y de la capacidad de acomodación del ojo, así como a una posible disminución de la capacidad de contracción del músculo ciliar, se produce la presbicia. Es posible la corrección con gafas o lentes de contacto. Si es necesario extraer el cristalino (por ejemplo, en el caso de una “catarata”), la presbicia puede corregirse utilizando una lente artificial adecuada. Otras terapias quirúrgicas (lentes intraoculares acomodativas, incrustaciones corneales) no han tenido éxito.
Cambios de edad en el segmento posterior del ojo
Degeneración macular asociada a la edad (DMAE): Se distingue entre DMAE seca y húmeda. En la degeneración macular seca se producen depósitos y una pérdida de células sensoriales en el punto de visión más nítida, lo que desgraciadamente no puede contrarrestarse terapéuticamente, informó el ponente.
La forma húmeda se caracteriza por un crecimiento a través de los vasos de la coroides bajo la retina. Se produce una acumulación de líquido y, posteriormente, hemorragias y cicatrices. El abuso de nicotina es un factor de riesgo, la hipertensión parece acelerar la transición de la forma precoz a la húmeda.
Para el diagnóstico se utilizan la funduscopia y la tomografía de coherencia óptica (OCT).
Desde el punto de vista terapéutico, en general se recomienda una dieta sana (que incluya vitaminas C y E, luteína y ácidos grasos omega-3), aunque los fumadores y ex fumadores deben abstenerse de tomar betacaroteno debido al mayor riesgo de cáncer de pulmón. En el caso de un ojo con DMAE húmeda y el otro con una forma seca más avanzada, los suplementos dietéticos (vitaminas C y E, zinc, cobre, betacaroteno) pueden ralentizar la progresión de la enfermedad. Para la DMAE húmeda, el tratamiento de elección es actualmente la inyección intravítrea de anti-VEGF.
Oclusión vascular: En la oclusión arterial se produce una pérdida muy repentina de la agudeza visual, similar a la de una lámpara que se apaga, por lo que es más rápida que la oclusión venosa. En la primera forma, es importante buscar la causa de la embolia para eliminarla si es posible. En este caso, el pronóstico es malo y la agudeza visual mejora en un 15-25% de los casos. El mismo procedimiento de diagnóstico se aplica en el caso de una oclusión venosa, por lo que la aclaración puede realizarse más a menudo en régimen ambulatorio por el médico generalista en lugar de en régimen de hospitalización. Para excluir la arteritis temporal, deben determinarse la VSG y la PCR en ambas formas.
Las inyecciones anti-VEGF pueden utilizarse terapéuticamente para la forma venosa.
Cambios neuroftalmológicos de la edad
Enfermedad de Horton (arteritis temporal): La enfermedad de Horton tiene una incidencia de 15-30/100 000. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres, en una proporción de tres a uno. Los síntomas típicos son dolor de cabeza en la zona de la sien, dolor al masticar y/o en el hombro, fatiga y visión doble.
Diagnósticamente, deben determinarse los parámetros inflamatorios hemograma, PCR y VSG.
Terapéuticamente, la cortisona se administra primero en dosis altas i.v. y después, en función de los parámetros de la inflamación, gradualmente p.o.. Si no se hace, existe un riesgo del 95% de infestación del ojo asociado.
Fuente: 57º Congreso Médico LUNGE ZÜRICH en Davos, del 8 al 10 de febrero de 2018
Literatura:
- Rapp, SJ: Tratamiento y gestión de la blefaroplastia subciliar del párpado inferior. Medscape, Fármacos y enfermedades, Cirugía plástica. https://emedicine.medscape.com/article/1281677-treatment
- Gollnick H, et al.: Tasa de recurrencia del carcinoma basocelular superficial tras un tratamiento exitoso con crema de imiquimod al 5%: resultados provisionales a los 2 años de un estudio de seguimiento de 5 años en curso en Europa. Eur J Dermatol 2005; 15(5): 374-381.
PRÁCTICA GP 2018; 13(3): 41-44
