Enfoques psicoterapéuticos de los trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad pueden tratarse bien con terapia cognitivo-conductual o psicoterapia psicodinámica. La confrontación con las situaciones temidas es el elemento central de las distintas formas de terapia.

Los trastornos de ansiedad se encuentran entre las enfermedades mentales más comunes. Alrededor del 15-20% de las personas sufren un trastorno de ansiedad en algún momento de su vida. En la práctica general, más del 10% de los pacientes están afectados. Menos del 50% de los casos se diagnostican (preguntas de cribado en el recuadro) y sólo una pequeña proporción recibe tratamiento. Por el contrario, los trastornos de ansiedad suelen tratarse bien y con eficacia, sobre todo cuando se diagnostican a tiempo.

La psicoterapia es un elemento central en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Los resultados de la investigación en psicoterapia indican que el tratamiento específico del trastorno conduce a mejores resultados que la terapia no específica [1]. Es probable que la combinación con farmacoterapia antidepresiva, que tiene un efecto ansiolítico, sea útil en muchos casos. Mientras tanto, se han desarrollado, manualizado y probado empíricamente diversos enfoques psicoterapéuticos específicos para cada trastorno. Resulta sorprendente que los enfoques específicos de las distintas escuelas terapéuticas tengan procedimientos similares, con la confrontación con la situación que provoca ansiedad como elemento central común [2]. La eficacia de este método no sólo fue reconocida por los conductistas, sino ya en 1919 por Sigmund Freud [3]. En este artículo se presentan los tres trastornos de ansiedad más importantes según la CIE-10 (Tab. 1) y sus opciones de tratamiento psicoterapéutico.

Trastorno de pánico y agorafobia

En el trastorno de pánico (CIE-10: F 41.0), los afectados sufren ataques de ansiedad repentinos y violentos con síntomas físicos de miedo (corazón acelerado, sudoración, temblores, dificultad para respirar, etc.) combinados con el temor a perder el control, “volverse loco” o desmayarse, o morir. En el trastorno de pánico puro sin agorafobia, los ataques de pánico se producen de forma repentina y sin causa. Sin embargo, el trastorno de pánico suele ir asociado a la agorafobia (CIE-10: F 40.0). La agorafobia, a su vez, puede darse con o sin ataques de pánico. En la agorafobia con trastorno de pánico, a los ataques de pánico descritos se une el miedo a los lugares de los que sería difícil escapar o a los que sería difícil acceder para obtener ayuda en caso de ataque de pánico. En el curso de esto, se produce un círculo vicioso, consistente en un comportamiento de evitación y miedo al miedo.

Terapia cognitivo-conductual: Se supone que los ataques de pánico están causados por una interpretación errónea de síntomas físicos básicamente inofensivos. Por lo tanto, los pacientes deben aprender a interpretar y clasificar adecuadamente las señales físicas y a reaccionar ante ellas en consecuencia. Además de proporcionar información sobre el trastorno (psicoeducación) basada en modelos psicofisiológicos (por ejemplo, el “modelo del círculo vicioso de la ansiedad” o el “modelo del estrés” para explicar el papel de la alteración del umbral de percepción de los síntomas físicos en la ansiedad constante), se utilizan procedimientos de relajación, entrenamiento en gestión del estrés y exposición. Además, la reestructuración de los pensamientos que provocan ansiedad desempeña un papel importante.

La exposición se distingue entre exposición interoceptiva y exposición in vivo. En la exposición interoceptiva, por ejemplo, la actividad física aumenta la frecuencia cardiaca o la hiperventilación produce mareos. Es crucial que el paciente experimente que los síntomas corporales resultantes son inofensivos y pueden ser influenciados y regulados a la baja de forma independiente. Esto debería conducir a una extinción de la respuesta de miedo condicionada. Si existe agorafobia, las exposiciones se llevan a cabo in vivo, en las que los pacientes se enfrentan directamente a la situación inductora del miedo tras una preparación cognitiva. Esto puede adoptar la forma de inundación, en la que el paciente se enfrenta a situaciones altamente ansiógenas desde el principio, o de exposición gradual, en la que el paciente empieza con enfrentamientos comparativamente suaves y la intensidad va aumentando gradualmente [4].

Psicoterapia psicodinámica: En los últimos años también se han desarrollado enfoques de tratamiento manualizados en terapia psicodinámica, como la psicoterapia psicodinámica centrada en el pánico (PFPP) para el tratamiento del trastorno de pánico y la agorafobia [5]. La teoría psicodinámica asociada postula que los síntomas de pánico tienen un significado emocional específico relacionado con conflictos intrapsíquicos e interpersonales. Según esta teoría, los síntomas de ansiedad continúan hasta que el paciente puede tolerar el significado del pánico y los conflictos asociados.

El PFPP se divide en tres fases: La primera fase se dedica a la exploración activa de las circunstancias que precedieron a la aparición del trastorno de pánico, los pensamientos y sentimientos del paciente durante los ataques de pánico y el significado (inconsciente) de los síntomas. En la segunda fase, se intenta recoger los temas emocionalmente significativos que intervienen en la génesis de los episodios de pánico y analizar sus conexiones psicodinámicas, como los conflictos del paciente relacionados con la separación o la expresión de la ira. Dado que las expectativas conflictivas del paciente también se manifiestan en la relación con el terapeuta, trabajar los patrones disfuncionales en la transferencia es de especial importancia. Esto ayuda al paciente a darse cuenta de que el miedo a una catástrofe emergente es la expresión de un conflicto interior que tiene sus raíces en relaciones anteriores y formativas y no refleja la realidad actual. El objetivo de esta fase del tratamiento es reducir la vulnerabilidad a los ataques de pánico haciendo que el paciente sea consciente del estilo emocional e interaccional inconsciente que los caracteriza. En la tercera fase del tratamiento, es importante centrarse en el final del tratamiento en el tiempo, ya que los pacientes con trastornos de pánico suelen tener dificultades considerables con la separación y la independencia. Revivir y trabajar estos conflictos en la relación terapéutica permite al paciente poner en palabras y comprender las fantasías implicadas, haciendo que las separaciones provoquen menos ansiedad.

Trastorno de ansiedad generalizada

Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (CIE-10: F 41.1) padecen ansiedad y preocupación excesivas relacionadas con circunstancias vitales generales o específicas. La aparición de esta ansiedad, en contraste con el trastorno de pánico, no es situacionalmente circunscrita o convulsiva, sino que está presente en intensidad variable casi constantemente. Por ejemplo, los pacientes están atormentados por la preocupación constante de que algo malo les pueda ocurrir, por ejemplo, que les ocurran accidentes o que caigan enfermos. A menudo los pacientes también se preocupan por su preocupación permanente, y estas “meta-preocupaciones” pueden ser muy angustiosas. La tensión permanente provoca nerviosismo, trastornos de la concentración y del sueño, así como síntomas físicos como temblores, tensión muscular, sudoración, somnolencia, palpitaciones, mareos, problemas digestivos o diarrea.

Terapia cognitivo-conductual: Al igual que en los demás trastornos de ansiedad, en el tratamiento con terapia cognitivo-conductual del trastorno de ansiedad generalizada se utilizan varios elementos [6]: Además de la transferencia de información general, se llevan a cabo in-sensu-exposiciones a los desastres personales temidos y a las preocupaciones relacionadas (“confrontaciones de preocupaciones”). En los enfrentamientos in vivo, todo se reduce a la eliminación de los comportamientos de seguridad inadecuados. Esto puede consistir, por ejemplo, en no llamar a los propios hijos con excesiva frecuencia cuando se queda fuera por la noche. Para los pacientes, se trata de aprender a tolerar en lugar de evitar las experiencias temerosas. La parte de terapia cognitiva implica reevaluar las suposiciones poco realistas sobre los beneficios e inconvenientes de la preocupación, así como desarrollar una evaluación realista de la probabilidad de que los problemas puedan tener consecuencias negativas. Para ello, también se llevan a cabo experimentos de comportamiento con el fin de probar sistemáticamente los miedos que se contrarrestan con comportamientos de seguridad en cuanto a su contenido de realidad. También se utilizan técnicas de regulación de las emociones como las técnicas de relajación y la atención plena.

Psicoterapia psicodinámica: Los manuales de tratamiento psicodinámico para pacientes con trastorno de ansiedad generalizada se basan en la terapia de apoyo-expresiva (TSE) desarrollada por Luborsky [7], que incluye intervenciones tanto de apoyo como expresivas. La atención se centra en las cuestiones conflictivas de la relación central del paciente (ZBKT). Se refiere a patrones conflictivos de experiencia y comportamiento que se repiten en diferentes relaciones del paciente. Se supone que los síntomas psicológicos se basan en un conflicto que se repite en diversas relaciones. En el tratamiento, se vuelve a hacer especial hincapié en el desarrollo de la relación terapéutica. Se supone que el patrón de relación central también se manifiesta en esta relación, lo que facilita un reconocimiento común del patrón [8]. En cuanto al contenido, el tratamiento se centra así en los conflictos interpersonales repetitivos: en las relaciones actuales, en la transferencia al terapeuta y en las relaciones anteriores durante la infancia y la adolescencia.

Fobia social  

La fobia social (CIE-10: F 40.1) o trastorno de ansiedad social según el DSM-5 es uno de los trastornos de ansiedad más comunes. Las personas afectadas temen las situaciones en las que son el centro de atención (por ejemplo, hablar en público). Temen comportarse de forma vergonzosa o torpe y ser juzgados negativamente por los demás. Esto suele conducir a un comportamiento de evitación, que puede perpetuar el trastorno.

Terapia cog nitivo-conductual: La psicoeducación en el marco de la terapia cognitivo-conductual permite comprender la conexión entre las ideas poco realistas sobre las normas sociales, el aumento de la tensión, los pensamientos disfuncionales, el enfoque interno de la atención y el comportamiento de evitación. En el contexto de la reestructuración cognitiva, las autoevaluaciones negativas exageradas se comparan con la realidad. Partiendo de la base de que la fobia social está causada por déficits en la capacidad de comunicación e interacción, se recurre al entrenamiento en habilidades sociales. Por ejemplo, el paciente debe pronunciar un discurso en un juego de rol delante de otros participantes del grupo, con comentarios en vídeo si es necesario. Además, se utilizan ejercicios de exposición o experimentos de comportamiento. Por ejemplo, el paciente debe exponerse conscientemente a una situación subjetivamente especialmente embarazosa en público y observar la reacción de los que le rodean [9]. De este modo, se examinan las consecuencias temidas en relación con su amenaza real y se reducen los comportamientos disfuncionales de seguridad.

Psicoterapia psicodinámica: El establecimiento de una relación de aceptación y apoyo con el terapeuta es fundamental, ya que proporciona una base segura para que el paciente pueda llevar a cabo conductas exploratorias y de autoexposición. Aquí también se anima al paciente a enfrentarse activamente a situaciones sociales que le provoquen ansiedad y a comentar sus experiencias con el terapeuta. Esto tiene en cuenta las limitaciones sociales del paciente debidas a la falta de experiencia en las interacciones sociales. Mediante la actitud de apoyo del terapeuta, pueden corregirse las experiencias pasadas del paciente de haber sido avergonzado en sus relaciones con figuras de apego importantes. Así, la relación con el terapeuta contribuye a mejorar la regulación de la autoestima y el control de los impulsos. El tratamiento se centra en la vergüenza como afecto rector, confronta al paciente con sus autoexigencias excesivas y explora las expectativas implícitas depositadas en él por sus cuidadores anteriores [10].

Resumen

En la psicoterapia de los trastornos de ansiedad, la confrontación con la situación que provoca la ansiedad es el elemento central común del tratamiento en todas las escuelas. Se ha demostrado empíricamente que la terapia cognitivo-conductual es la más eficaz. Las psicoterapias psicodinámicas son de especial importancia cuando la terapia conductual es ineficaz (o cuando el paciente tiene una preferencia correspondiente) o en caso de trastornos de personalidad comórbidos.

Mensajes para llevarse a casa

• Los trastornos de ansiedad se encuentran entre los trastornos mentales más comunes.
• Desde el punto de vista psicoterapéutico, existen diferentes opciones de tratamiento específicas, empíricamente bien probadas, como la terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia psicodinámica.
• Afrontar las situaciones temidas y evitadas es el elemento central común de las distintas formas de terapia.
• El comportamiento de evitación provoca un deterioro significativo de la persona afectada, así como el mantenimiento del trastorno de ansiedad.
• Si la respuesta a la psicoterapia es insuficiente, pueden considerarse opciones farmacoterapéuticas adicionales.

Literatura:

1. Bandelow B, et al.: Directriz alemana S3 Tratamiento de los trastornos de ansiedad. Estado 2014.
2. Benecke C, Staats H: Psicoanálisis de los trastornos de ansiedad. Modelos y terapias. Stuttgart: Kohlhammer 2017.
3. Freud S: Caminos de la terapia psicoanalítica. En ibid: Obras de los años 1917-1920 (Serie: Obras Completas, Vol. XII). Fráncfort del Meno: Fischer 1999: 181-194.
4. Schneider S, Margraf J: Agorafobia y trastorno de pánico. Göttingen: Hogrefe 1989.
5. Milrod BL, et al: Manual de psicoterapia psicodinámica centrada en el pánico. Washington, DC: American Psychiatric Press 1997.
6. Becker E, Margraf J: Trastorno de ansiedad generalizada. Weinheim: Beltz 2002.
7. Luborsky L: Introducción a la psicoterapia analítica. Un libro de texto. Göttingen: Vandenhoeck und Rupprecht 1995.
8. Crits-Christoph P, et al: Terapia psicodinámica breve de apoyo-expresiva para el trastorno de ansiedad generalizada. En Barber JP, Crits-Christoph P, ed: Terapias dinámicas para los trastornos psiquiátricos (Eje I). Nueva York: BasicBooks 1995.
9. Stangier U, Heidenreich T, Peitz M: Fobias sociales. Un manual de tratamiento de terapia conductual congnitiva. Weinheim: Beltz 2003.
10. Leichsenring F, Beutel M, Leibing E: Terapia focal psicoanalítica de la fobia social. Psicoterapeuta 2008; 53(3): 185-197.

PRÁCTICA GP 2018; 13(9): 19-22