Hace poco, discutía (como “doc” mayor) sobre los AVK y los (ya no tan nuevos) anticoagulantes orales directos (DOAK) con uno de mis pacientes de 87 años con fibrilación auricular, estado tras un infarto de la pared anterior con acinesia, estado tras una grave hemorragia por úlcera gástrica hace años, cirugía BII, etc., que estaba anticoagulado con Markoumar.
Juntos nos tomamos la molestia de revisar todos los “pros” y “contras” juntos (el paciente se informó detalladamente en internet), y sobre todo de analizar críticamente los TTR (tiempos en el rango de INR 2-3) de los últimos 17 años juntos (¡!). Fue extremadamente ejemplar al 90% y juntos decidimos seguir con la AVK por el momento.
Mientras tanto, los DOAK han desarrollado una base de datos muy sólida e interesante y merece la pena conocerla para que los médicos de más edad y con experiencia en AVK en particular podamos llevar a cabo una “toma de decisiones” óptima, fieles al lema: “Ninguna decisión sobre mi paciente sin mi paciente”. Los pacientes bien controlados, como los descritos anteriormente, probablemente puedan seguir tomando AVK con seguridad. Sin embargo, los nuevos reclutas deben participar en el proceso de toma de decisiones DOAK vs. VKA.
Con el apixabán, el dabigatrán, el rivaroxabán y pronto el edoxabán, disponemos de cuatro sustancias interesantes tras un amplio programa de estudios y después de cinco años y más de experiencia sobre el terreno. No olvidemos que la anticoagulación es una de las intervenciones más beneficiosas y al mismo tiempo más peligrosas de la vida médica cotidiana. Por lo tanto, merece la pena conocer en detalle las ventajas actuales (menor hemorragia intracerebral con al menos la misma o mejor eficacia como característica más destacada, además de la ausencia de “medición del INR”, por ejemplo en la fibrilación auricular), propiedades, indicaciones y contraindicaciones. Esta serie de artículos pretende ayudarle en este sentido. Nicole R. Bonetti ofrece una visión general útil y concisa de la situación de los DOAK en medicina interna, como puesta al día, pero también como libro de consulta, por ejemplo en lo que se refiere a eficacia y tasas de hemorragia, interacciones, ventajas y desventajas de cada una de las sustancias, que actualmente se encuentran en una carrera a la par. La combinación con antiagregantes plaquetarios aún no está establecida y aquí también encontrará pautas viables. El PD Dr med Jan Steffel le conduce sin problemas a la práctica diaria con su exitoso desfile de 10 preguntas frecuentes, como qué hacer si se olvida una dosis (pregunta 2), pero también al procedimiento de puenteado, agradablemente simplificado (pregunta 10). También aclara cómo reaccionar en caso de hemorragia (pregunta 7). La doctora Anna L. Meyer nos muestra la complejidad de la anticoagulación para corazones/bombas artificiales, así como los riesgos hemorrágicos asociados, en ámbitos en los que a menudo no existe una situación de estudio clara (ni siquiera para los DOAK), pero las valiosas “recetas” de colegas experimentados se adoptan y discuten con facilidad. Más reciente resp. Los fenómenos hemorrágicos inesperados, como la enfermedad de von Willebrand adquirida, causados por las altas velocidades de cizallamiento en las bombas, se explican de forma didácticamente comprensible. Ya conocíamos estos fenómenos por las estenosis graves de la válvula aórtica. El uso del DOAK en estos ámbitos se espera con impaciencia y debe planificarse con prudencia, ya que las dificultades surgen o son de esperar, especialmente con superficies artificiales con sustancias que no tienen ningún efecto sobre la activación por contacto (prótesis valvulares).
Estimados colegas, a estas alturas ya se sabe mucho, pero aún quedan algunas cosas por hacer y aclarar para el DOAK, como las indicaciones en el paciente tumoral, el caso pediátrico, el antídoto (este último parece que ya está “en camino”), etc. ¡Esperamos que disfrute hojeando los nuevos trucos y le deseamos una buena toma de decisiones con sus pacientes y el (D)OAK!
Prof. Dr. med. Jürg H. Beer
CARDIOVASC 2014; 13(2): 4
