Entre la silla y el banco

La terapia de los adolescentes y adultos jóvenes que desarrollan un cáncer se encuentra en una “brecha de competencias” entre la oncología pediátrica y la oncología de adultos. Los pacientes corren un alto riesgo de sufrir complicaciones tardías. Por lo tanto, debe proporcionarse una atención de seguimiento constante durante un largo periodo de tiempo.

En los países desarrollados, el cáncer en adolescentes y adultos jóvenes (AYA) es la causa más común de muerte relacionada con la enfermedad. En Europa, el cáncer es la tercera causa de muerte después de los accidentes de tráfico y el suicidio [1]. El grupo de edad de los AYA no está definido de manera uniforme; en Europa, a menudo se utiliza para referirse a las personas de 15 a 29 años; según la definición actual del Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU. en consulta con la Red Europea para el Cáncer en Niños y Adolescentes (ENCCA), el término se aplica internacionalmente a las personas de 15 a 39 años [2]. Los AYA, a diferencia de los niños y los pacientes mayores con cáncer, tienen necesidades médicas y psicosociales muy diferentes. Por lo tanto, este grupo de edad supone un reto especial para el médico responsable. El pronóstico para los adultos jóvenes con cáncer es superior a la media, con más de un 80% de curación permanente. Por lo tanto, debe prestarse especial atención a las consecuencias tardías y a largo plazo en el seguimiento de este grupo especial de pacientes. Además, la atención de seguimiento debe ser de por vida. A pesar de las buenas tasas de curación, la mejora de la supervivencia conseguida en los últimos años no es tan buena como en los niños o las personas mayores con cáncer. Por lo tanto, este grupo de edad está cada vez más en el punto de mira con el objetivo de seguir mejorando la supervivencia, la terapia y los cuidados.

Epidemiología e incidencia

El cáncer es una enfermedad de la tercera edad; el cáncer se da relativamente poco entre los 15 y los 39 años (Fig. 1). Con un total de 480.000 nuevos casos de cáncer en Alemania al año, alrededor de 15.000 nuevos casos se diagnostican entre personas de 15 a 39 años al año. Entre los 15 y los 24 años, la tasa de nuevos casos es la misma para hombres y mujeres; a partir de los 25 años, desarrollan cáncer más mujeres que hombres. A partir de los 55 años, la situación vuelve a ser diferente y se diagnostica cáncer a un número significativamente mayor de hombres que de mujeres (Fig. 1). Estas cifras pueden trasladarse fácilmente a Suiza sobre una base per cápita (Alemania aprox. 80 millones de habitantes, Suiza aprox. 8 millones de habitantes).

Entre los adultos, los cuatro cánceres más frecuentes son los de próstata, mama, pulmón y colorrectal. Representan un total del 50% de todos los nuevos casos de cáncer. Los AYA presentan tipos de cáncer completamente diferentes en función de su edad. Mientras que los tumores pediátricos como las leucemias y los linfomas siguen siendo frecuentes en el grupo de edad de 15 a 19 años, los tumores sólidos como los carcinomas de tiroides, los melanomas, los tumores testiculares o el cáncer de mama se hacen más frecuentes a medida que aumenta la edad, y en el grupo de edad de 25 a 39 años los tumores sólidos de adultos se hacen más frecuentes. (Tab. 1 y Fig. 2).

Etiología

La etiología del cáncer en los AYA no está bien estudiada y en parte no está clara. Se supone que el cáncer suele desarrollarse de forma espontánea e independiente de la exposición familiar y de las influencias medioambientales. Los síndromes genéticos o familiares (por ejemplo, la poliposis adenomatosa familiar coli, PAF) representan menos del 5% de los casos de cáncer AYA. Se conocen factores ambientales o de riesgo para algunos tipos de cáncer. Entre ellos se incluyen la luz ultravioleta para el melanoma, la infección por VPH para el cáncer de cuello de útero, el VIH como factor de riesgo para el linfoma (especialmente el linfoma de Burkitt, el sarcoma de Kaposi y el LNH), y la infección por VEB, que se asocia a la aparición del linfoma de Hodgkin y el linfoma de Burkitt endémico. En el caso de algunos tumores, también se sospecha que existe una relación con la etapa de la vida; por ejemplo, los osteosarcomas aparecen con mayor frecuencia durante la pubertad, cuando el crecimiento óseo es especialmente fuerte [3]. Un factor de riesgo adicional para el cáncer en los AYA es el cáncer de la primera infancia que ha sido tratado con quimioterapia o radioterapia.

Características especiales en AYA

Heterogeneidad: Para todos los afectados, el diagnóstico de cáncer es una de las experiencias más drásticas de la vida. En el grupo de edad AYA, sin embargo, los pensamientos sobre la enfermedad y la propia muerte siguen estando muy lejos. Los AYA son ya un grupo muy heterogéneo de pacientes con necesidades médicas y psicosociales muy diferentes. Los pacientes de entre 15 y 24 años están en la pubertad, se separan del hogar paterno, buscan la aceptación de amigos y parejas, están en proceso de orientación sexual, tienen sus primeras experiencias sexuales, cursan estudios o acaban de empezar a trabajar. El comportamiento de riesgo de este grupo de edad es elevado y tienden a adoptar comportamientos poco saludables (problemas de adicción, tabaquismo, alcohol, malos hábitos alimentarios, etc.). El cumplimiento, la aceptación y la adherencia a la terapia suelen ser limitados, lo que empeora el pronóstico [4]. La parte “mayor” consiste en consolidar la propia personalidad. Los jóvenes adultos de entre 18 y 39 años están ocupados con una carrera profesional, formando una familia o convirtiéndose en padres. En estas fases de la vida, la atención se centra en hacer frente a muchas nuevas tareas y objetivos vitales. Estos retos y procesos se ven alterados por el diagnóstico de cáncer, que supone una amenaza existencial. Los procesos se estancan, el objetivo principal debe ser garantizar la supervivencia. Como resultado, la heteronomía y la dependencia vuelven a aumentar. En comparación con los pacientes de más edad, los AYA tienen más probabilidades de sufrir déficits psicosociales [5] y están más agobiados por los problemas económicos.

Terapia y cuidados de los AYA: En términos de terapia, es evidente una “brecha de competencias” entre la oncología pediátrica y la oncología de adultos en la atención a los pacientes con cáncer de este grupo de edad. En principio, la terapia no difiere de la de los pacientes de más edad, pero los AYA son tratados con mucha menos frecuencia en los estudios, especialmente en comparación con los niños (estudios pediátricos hasta los 18 años, estudios de adultos de 18 a 65 años). A nivel internacional, existe una controversia adicional sobre si los AYA con leucemias, linfomas, linfomas de Hodgkin, sarcomas y determinados tumores cerebrales, respectivamente, se tratan mejor en protocolos pediátricos o de adultos. Éstas difieren en dosis, duración de la terapia e intervalos, así como en el uso de trasplantes de células madre. Debido a la diferente farmacocinética o distribución y metabolización de los agentes quimioterapéuticos en AYA en comparación con los adultos, así como debido a las influencias hormonales alteradas, se discute si una terapia en protocolos pediátricos para AYA se asociaría con un mejor resultado. Esto sólo se ha podido demostrar para la LLA; no existen estudios al respecto para otros tumores [6,7].

Biología tumoral: Los tumores en AYA muestran a menudo una biología tumoral diferente a la de los mismos tumores en niños o adultos, lo que influye en el pronóstico así como en la respuesta a la terapia. Así, los melanomas de los pacientes AYA presentan con mayor frecuencia mutaciones de BRAF con mejor respuesta a los inhibidores de BRAF. Por otro lado, los carcinomas de mama son más a menudo triple negativos (receptor de estrógeno, receptor de progesterona y HER2 negativo) en personas menores de 40 años. Esto se traduce en menos opciones de tratamiento y un peor pronóstico. Del mismo modo, las leucosis agudas con perfiles de marcadores moleculares o citogenéticos desfavorables (LLA Ph+, con menor frecuencia TEL1-AML, LLA) y los rabdomiosarcomas con subtipos histológica y citogenéticamente desfavorables (rabdomiosarcomas alveolares) son más frecuentes en comparación con los niños [1]. Estas diferencias moleculares o citogenéticas son posiblemente un punto de partida para mejorar la terapia y los resultados de los AYA en el futuro mediante terapias más específicas.

Supervivencia, mortalidad: hace 30 años, el grupo de edad AYA tenía una supervivencia significativamente mejor que los pacientes pediátricos con cáncer, especialmente debido a tumores con un buen pronóstico. En la década de 1990, la supervivencia global mejoró de forma espectacular, especialmente en el caso de los niños con cáncer, pero la mejora de la supervivencia global de los AYA fue mucho menos pronunciada [3]. Las razones podrían ser la falta de directrices para los AYA, los escasos estudios disponibles y, por tanto, la infrecuente inclusión en ensayos clínicos, la diferente farmacocinética de los agentes quimioterapéuticos, el retraso en el diagnóstico (en EE.UU., por ejemplo, los AYA tienen menos probabilidades de disponer de seguro médico, y los factores geográficos también influyen en este caso) y la falta de adherencia y cumplimiento terapéuticos.

Debido a estos malos resultados terapéuticos y a la falta de avances en la supervivencia global, este grupo de edad ha cobrado cada vez más protagonismo en los últimos años. Se ha producido un aumento de la concienciación sobre sus necesidades especiales con mejores opciones de atención, de modo que los AYA también han vuelto a experimentar un aumento de la supervivencia global en los últimos años [8,9]. Sin embargo, la mejora de la supervivencia en los AYA no afecta a todos los tipos de tumores y sigue siendo significativamente peor para la LLA y la LMA, el linfoma de Hodgkin, el LNH, los astrocitomas, los sarcomas de Ewing y los rabdomiosarcomas que en los niños [10].

Efectos tardíos relacionados con la terapia: La supervivencia global en AYA es muy buena en >80%, pero más del 60-80% sufren secuelas a largo plazo relacionadas con la terapia, que a menudo se asocian con un deterioro significativo de la calidad de vida. En comparación con los hermanos sanos, los AYA tienen ocho veces más probabilidades de sufrir comorbilidades 30 años después de la terapia [11]. Las comorbilidades no sólo aparecen de cinco a diez años después del final de la terapia, sino que en última instancia pueden seguir apareciendo después de >30 años [12]. Los factores de riesgo para la aparición de comorbilidades sobre los que no se puede influir son la edad de la enfermedad, el tipo de tumor y el tipo e intensidad del tratamiento (quimioterapia, radioterapia o combinación). Los factores de riesgo influenciables para la aparición de comorbilidades son los hábitos de vida como el tabaquismo, el comportamiento alimentario, así como la obesidad y los factores medioambientales como la exposición al sol. Por lo tanto, es esencial prestar atención a una buena educación y a la prevención primaria en el seguimiento de los AYA.

Los efectos tardíos más comunes son las enfermedades cardiovasculares, pulmonares y endocrinas, siendo la enfermedad cardiaca la principal causa de mortalidad no relacionada con el cáncer [13]. Además, el metabolismo óseo y el riñón pueden verse afectados, y los AYA sufren con mayor frecuencia trastornos psicosociales (Tab. 2) y tienen un riesgo significativamente mayor de padecer segundas neoplasias malignas [14]. El riesgo se duplica o triplica aproximadamente [15]El tipo de segunda neoplasia depende de la enfermedad inicial y de la terapia que se haya llevado a cabo para ella (o de su potencial mutagénico) (Tab. 3) . El mayor riesgo de tumor contralateral se da en pacientes con tumores mamarios o testiculares y tras radioquimioterapia combinada o terapia de altas dosis. Las segundas neoplasias pueden aparecer en los dos primeros años, pero también después de más de 20 años, por lo que las neoplasias hematológicas suelen aparecer antes que los tumores sólidos (tab. 3).

Por lo tanto, es importante informar al paciente mucho antes de la terapia y discutir todos los efectos secundarios relevantes que cabe esperar. Es esencial prestar especial atención a la fertilidad en este grupo de edad y a las posibilidades de preservación de la fertilidad con asesoramiento en un centro cualificado para ello.

Cuidados de seguimiento: Los cuidados de seguimiento para los AYA que han sobrevivido a una terapia contra el cáncer deben ser de por vida. Dependiendo de la terapia que se lleve a cabo, estos pacientes tienen un mayor riesgo de por vida, en particular de sufrir efectos tardíos cardíacos, pulmonares y endocrinos, así como un mayor riesgo de desarrollar una segunda neoplasia. Por lo tanto, es importante contar con un buen plan de seguimiento y educar al paciente para que preste atención no sólo a una buena prevención secundaria, sino también a una buena prevención primaria. Además, hay que intentar no estigmatizar ni desestabilizar al paciente realmente sano mediante las visitas regulares de seguimiento. A pesar de las citas regulares con el médico, debería poder llevar una vida lo más normal posible. Sería deseable, como ya está establecido en los Países Bajos y el Reino Unido, crear una estructura asistencial separada para este grupo de pacientes con atención ambulatoria y hospitalaria en un enfoque inter o multidisciplinar [16].

Mensajes para llevarse a casa

Aún es necesario mejorar el diagnóstico, la terapia y los cuidados.
La terapia y los cuidados deben realizarse, si es posible, en centros especializados. La transición a la oncología de adultos debe estar bien gestionada y regulada.
Los adolescentes y adultos jóvenes que desarrollan un cáncer tienen un alto riesgo de sufrir efectos tardíos ( >acumulativo 70%). Por lo tanto, debe proporcionarse una atención de seguimiento coherente mucho después del seguimiento real del tumor.
La asistencia posterior significa prevención: Debe prestarse especial atención a las consecuencias a largo plazo. En este contexto, la educación del paciente en el sentido de prevención primaria, secundaria y terciaria también entra en escena.

Literatura:

Hughes N, Stark D: El tratamiento de adolescentes y adultos jóvenes con cáncer. Cancer Treat Rev 2018; 67: 45-53.
Coccia PF, et al: Oncología del adolescente y del adulto joven. Guías de práctica clínica en oncología. J Natl Compr Canc Netw 2012; 10(9): 1112-1150.
Bleyer A, Viny A, Barr R: Cáncer en jóvenes de 15 a 29 años por localización primaria. Oncologist 2006; 11(6): 590-601.
Butow P, et al: Revisión de las cuestiones relacionadas con la adherencia en adolescentes y adultos jóvenes con cáncer. J Clin Oncol 2010; 28(64): 4800-4809.
Merckaert I, et al: El deseo de apoyo psicológico de los pacientes de cáncer: prevalencia e implicaciones para la detección de las necesidades psicológicas de los pacientes. Psicooncología 2010; 19(2): 141-149.
Veal GJ, Hartford CM, Stewart CF: Farmacología clínica en el paciente oncológico adolescente. J Clin Oncol 2010; 28(32): 4790-4799.
Boissel N: ¿Cómo debemos tratar al paciente AYA con LLA recién diagnosticada? Best Pract Res Clin Haematol 2017; 30(3): 175-183.
Bleyer A, et al.: Niños, adolescentes y adultos jóvenes con leucemia: la mitad vacía del vaso está creciendo. J Clin Oncol 2012; 30(32): 4037-4038; respuesta del autor: 4038-4039.
Barr RD, et al: Cáncer en adolescentes y adultos jóvenes: una revisión narrativa de la situación actual y una visión de futuro. JAMA Pediatr 2016; 170(5): 495-501.
Trama A, et al: Supervivencia de adolescentes y adultos jóvenes europeos diagnosticados de cáncer en 2000-2007: datos poblacionales de EUROCARE-5. Lancet Oncol 2016; 17(7): 896-906.
Oeffinger KC, et al: Condiciones crónicas de salud en adultos supervivientes de cáncer infantil. N Engl J Med 2006; 355(15): 1572-1582.
van der Pal HJ, et al: Alto riesgo de eventos cardiacos sintomáticos en supervivientes de cáncer infantil. J Clin Oncol 2012; 30(13): 1429-1437.
Dietz AC, Sivanandam S, Konety S, et al: Evaluación de medidas tradicionales y novedosas de la función cardiaca para detectar la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas en supervivientes de cáncer infantil. J Cancer Surviv 2014; 8(2): 183-189.
Woodward E, et al: Efectos tardíos en supervivientes de cáncer en adolescentes y adultos jóvenes: ¿importa la edad? Ann Oncol 2011; 22(12): 2561-2568.
Turcotte LM, et al: Riesgo de neoplasias subsiguientes durante la quinta y sexta décadas de vida en la cohorte del estudio de supervivientes de cáncer infantil. J Clin Oncol 2015; 33(31): 3568-3575.
Husson O, Manten-Horst E, van der Graaf WT: Colaboración y trabajo en red. Prog Tumor Res 2016; 43: 50-63.
Hilgendorf, et al: Directrices de la Onkopedia, Adolescentes y adultos jóvenes (AYA), 2016. https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/heranwachsende-und-junge-erwachsene-aya-adolescents-and-young-adults/@view/html/index.html, a 18.12.2018.
Bleyer A: Últimas estimaciones de las tasas de supervivencia de los 24 cánceres más comunes en adolescentes y adultos jóvenes estadounidenses. J Adolesc Young Adult Oncol 2011; 1(1): 37-42.