En el Congreso de la KHM en Lucerna, un taller trató sobre la endometriosis. Los ponentes, la Dra. KD med. Stephanie von Orelli, de la Frauenklinik Stadtspital Triemli de Zúrich, y la Dra. med. Birgit Lübben, médico de cabecera de Zúrich, explicaron las decisiones terapéuticas, a menudo difíciles. Dado que las pacientes son mujeres jóvenes que a menudo también desean tener hijos, el tratamiento no debe ser demasiado invasivo para no poner en peligro la reserva ovárica.
“La endometriosis es un camaleón en cuanto a síntomas”, afirma el Dr. von Orelli. “La mayoría de las pacientes sufren dismenorrea, pero también pueden aparecer dolores abdominales y problemas de micción o defecación”. La endometriosis también es una causa común de infertilidad: alrededor del 38% de todas las pacientes con infertilidad padecen endometriosis. Tanto el dolor como la subfertilidad no sólo están causados por la hemorragia de los focos endometriales ectópicos durante la menstruación. Los focos también favorecen la producción y liberación de mediadores inflamatorios que favorecen el dolor y afectan a la función del ovario, la trompa y el endometrio.
Vascularización como en los tumores
La endometriosis afecta exclusivamente a las mujeres expuestas a los estrógenos. Sólo en ellas los estrógenos pueden estimular el crecimiento de los focos endometriales fuera del útero. Las jóvenes también pueden tener ya endometriosis: el 50% de las adolescentes que se someten a una laparoscopia por dismenorrea tienen endometriosis.
La patogénesis de la endometriosis no está clara; se discuten varias teorías. La causa más común es probablemente la menstruación retrógrada, a través de la cual las células endometriales penetran en la cavidad abdominal. Esto ocurre en muchas mujeres que menstrúan y, en la mayoría, las células “extrañas” son descompuestas inmediatamente por los macrófagos. Sólo en un 10-15% de las mujeres con menstruación retrógrada las células consiguen implantarse y formar focos. Los focos con un diámetro superior a 2 mm2 son abastecidos por nuevos vasos sanguíneos – esta angioneogénesis procede de forma similar a la metástasis de los tumores.
Se distinguen tres formas diferentes de endometriosis: la superficial peritoneal, la endometriosis profundamente infiltrante (DIE) y la endometriosis ovárica con formación de endometriomas (tab. 1).
Ecografía y laparascopia
El diagnóstico incluye una anamnesis y un examen ginecológico, así como una ecografía (vaginal o abdominal). “Es aconsejable realizar también una ecografía de los riñones”, explica Stephanie von Orelli, “porque la endometriosis suele cerrar un uréter y se produce una congestión renal. Sin embargo, los pequeños focos peritoneales no son visibles en la ecografía, por lo que es necesario realizar una laparascopia, durante la cual también se puede tomar una biopsia y, si la paciente desea tener un hijo, comprobar la permeabilidad de la trompa. En caso de dismenorrea grave, el ponente recomendó que, en caso de duda, se prescriba una laparascopia más bien generosa, sobre todo si la paciente tiene una contraindicación para la prescripción de la píldora. Una resonancia magnética no suele ser necesaria, como mucho para aclarar una endometriosis infiltrante profunda o para planificar una intervención quirúrgica. En principio, el diagnóstico sólo es seguro tras la confirmación histológica.
Objetivo de la terapia: ¿embarazo o ausencia de dolor?
Antes de iniciar el tratamiento, el objetivo de la terapia debe estar claro. Si desea tratar la enfermedad con una operación o un tratamiento ¿”curar” las lesiones de endometriosis extirpándolas? ¿O se trata más bien de controlar la enfermedad con medicación? Lo importante es el deseo de la mujer afectada: ¿desea ante todo dejar de tener una menstruación dolorosa? ¿O quiere quedarse embarazada?
Existen tres opciones de tratamiento farmacológico: píldora combinada, progesterona o GnRH (tab. 2) . La inserción de un DIU hormonal ( DIU Mirena® ) puede ayudar a reducir el dolor, pero también hay que tener en cuenta los posibles efectos secundarios de los progestágenos (estado de ánimo depresivo, aumento de peso, dolores de cabeza/migrañas, etc.).
En la endometriosis leve, la extirpación de los focos aumenta las posibilidades de embarazo. Sin embargo, el “número necesario a tratar” es de 7,7. Por tanto, es necesario operar a más de siete mujeres afectadas para que se produzca un embarazo adicional. “La cirugía también conlleva siempre el riesgo de dañar el tejido ovárico sano y reducir la reserva ovárica, lo que limita aún más la fertilidad de la paciente”, afirmó el ponente. “Por lo tanto, en general soy bastante reacia a recomendar la cirugía de la endometriosis para el tratamiento de la infertilidad”. En la endometriosis grave, no hay pruebas de que la cirugía pueda mejorar la fertilidad.
Endometriomas ováricos
Los endometriomas ováricos son una forma especial de endometriosis: En el ovario se forman “quistes de chocolate”, que a menudo están fuertemente fusionados con la zona circundante (intestino, útero, trompas, ligamentum latum) y pueden palparse como una “masa pélvica”. Los endometriomas pueden provocar dismenorrea, disparunia y esterilidad; si se rompen, aparecen síntomas de abdomen agudo. Los endometriomas aislados son raros; suelen ser un marcador de endometriosis extensa.
En el contexto de un tratamiento de fertilidad, la extirpación de endometriomas no es absolutamente necesaria: No hay pruebas de que la extirpación de los endometriomas aumente la tasa de embarazo.
Existe una indicación de extirpación si los endometriomas son muy grandes, la paciente sufre dolores intensos o la localización de los endometriomas imposibilita la punción de los folículos. Dado que los endometriomas están cubiertos por tejido ovárico sano, siempre se pierden óvulos con la extirpación. Por este motivo, se recomienda el nuevo procedimiento de evaporización con láser en dos fases para las mujeres en edad fértil que necesiten extirpar endometriomas: primero una laparascopia con drenaje del endometrioma, seguida de tres meses de terapia farmacológica (análogos de la GnRH y add-back o gestágenos), y después otra laparascopia con evaporización suave del endometrioma.
Fuente: Congreso KHM, Lucerna, 23-24 de junio de 2016
PRÁCTICA GP 2016; 11(8): 37-39
