Cuando los pacientes acuden a la consulta con lesiones cutáneas sospechosas de cáncer de piel, a menudo incluso el médico generalista no está seguro de cómo proceder. El Prof. Dr. med. Ralph Braun, de la Clínica Dermatológica del Hospital Universitario de Zúrich, ofreció información en el Congreso Suizo de Médicos de Familia sobre las alteraciones cutáneas más comunes y su evaluación. Abogó por una formación constante sobre este tema.
(ee) Existe un gran interés entre la población por que se examinen los cambios sospechosos en la piel: en el Día Nacional del Cáncer de Piel, cuando los dermatólogos ofrecen un examen gratuito, se forman largas colas delante de las consultas. El médico de familia suele ser la primera persona a la que acudir en caso de cambios en la piel. Una encuesta realizada a 1.200 médicos de familia mostró que el 39% se sentía inseguro a la hora de evaluar lesiones cutáneas sospechosas de malignidad, el 25% incluso muy inseguro. Según un estudio, la formación de un día en evaluación de lesiones cutáneas no tiene efectos a largo plazo. Más bien, es necesaria una formación continua.
Cuidado con los hallazgos incidentales en la consulta del médico de cabecera
El ponente hizo hincapié en la importante función del médico de cabecera: “A diferencia de nosotros, los dermatólogos, los médicos de cabecera también ven hallazgos incidentales en pacientes que en realidad acuden a la consulta por otra cosa.” Suiza tiene la mayor tasa de nuevos casos de melanoma del mundo después de Australia y Nueva Zelanda. Sin embargo, la mortalidad se ha mantenido en los últimos años, lo que indica que los melanomas se diagnostican cada vez más en estadios tempranos con buenas posibilidades de curación. La tasa de incidencia del cáncer de piel blanca es tan elevada que estos tumores ni siquiera se inscriben en los registros de tumores.
Lesiones cutáneas no melanocíticas
En el caso de las lesiones sospechosas de ser cáncer de piel, se hace una distinción aproximada entre las manifestaciones cutáneas no melanocíticas y las melanocíticas (Tab. 1) . El conferenciante informó sobre las características típicas de las manifestaciones cutáneas benignas no melanocíticas, para poder diferenciarlas mejor de los tumores cutáneos:
- Las queratosis seborreicas (verrugas de la edad) están muy definidas y tienen el aspecto de haber sido puestas en la piel (chicle).
- Los angiomas son rojos y muy definidos; a veces pueden volverse negros de la noche a la mañana.
- Los dermatofibromas suelen ser muy duros y tienden a tirar hacia dentro.
Basaliomas
Los basaliomas son la forma más común de cáncer de piel. Suelen aparecer en zonas expuestas a la luz, son de base ancha y nodular con zonas cerosas y nacaradas, y pueden ulcerarse centralmente. También se producen basaliomas oscuros y a menudo se observan grandes vasos en la lesión. Los basaliomas también se caracterizan por una gran vulnerabilidad. “Cualquier lesión cutánea que reaparezca en una parte del cuerpo expuesta a la luz, se eleve y no cicatrice correctamente es un carcinoma basocelular hasta que se demuestre lo contrario”, afirmó el ponente. “Esta regla también se aplica a los más jóvenes. Aunque existen buenas opciones de tratamiento para el carcinoma basocelular, la morbilidad de los pacientes es elevada cuando se producen lesiones múltiples.
Espinalioma
Los espinaliomas pueden hacer metástasis, lo que no es infrecuente, sobre todo en personas con inmunodepresión. En los pacientes trasplantados de órganos, los espinaliomas son una causa frecuente de muerte, por lo que estos pacientes deben ser objeto de un estrecho seguimiento dermatológico. Los espinaliomas suelen afectar al cuero cabelludo, tienden a cancerizarse en el campo y forman costras que el paciente raspa, pero que luego vuelven a formarse. El diagnóstico diferencial con el eccema no suele ser fácil, pero el eccema suele desaparecer tras tres semanas de terapia. En caso de duda, debe realizarse una biopsia. “La luz ultravioleta es el combustible que mantiene en marcha el motor de las células cancerosas”, afirma el Prof. Braun. “Por eso, una protección solar constante es muy importante para el espinalioma”.
Lesiones cutáneas melanocíticas
Existen muchas formas diferentes de nevus benignos. Suelen tener manchas cutáneas visibles (como la piel circundante). Más difíciles de evaluar son los nevus benignos con una forma preocupante o un crecimiento rápido. Esto incluye, por ejemplo, el nevus de Sutton, que está rodeado por una zona despigmentada. En los jóvenes, los nevus de Sutton son inofensivos; en las personas mayores, se consideran melanomas hasta que se demuestre lo contrario. Los nevus congénitos son marrones y normalmente vellosos. Si son extensas o están localizadas en la cara, pueden ser una carga para el paciente o su familia. fuertemente a sus padres. Dado que el riesgo de degeneración es alto, los pacientes deben ser vigilados de cerca. La situación de los pacientes con muchos nevos displásicos es problemática, ya que a menudo presentan características que indican malignidad. Estos pacientes también necesitan revisiones periódicas.
Melanoma maligno
En el melanoma maligno se distinguen diferentes formas y estadios, por ejemplo según el grosor del tumor (Breslow) y la profundidad de penetración (Clark). El 50-70% de los pacientes presentan un melanoma de extensión superficial, el 15-20% un melanoma nodular y el 5-10% un melanoma que surge sobre el lentigo maligno. Los melanomas nodulares tienden a crecer rápidamente en profundidad y a formar metástasis. Los melanomas acrolentiginosos se forman en las uñas y en las palmas de los pies y las manos; una raya longitudinal oscura en una uña debe aclararse siempre. Diversos factores aumentan el riesgo de melanoma (Tab. 2).
¿Cómo debo examinar al paciente?
Los melanomas en estadio temprano pueden curarse con una simple intervención quirúrgica en el 98% de los casos. Por lo tanto, el diagnóstico precoz es muy importante. El Prof. Braun mostró cómo debe realizarse el examen de la piel:
- Paciente desnuda hasta la ropa interior
- Examen sistemático de todo el cuerpo, a ser posible siempre según el mismo esquema, para que no se olvide ninguna región del cuerpo.
- No olvide las zonas cutáneas “ocultas”: Plantas de los pies, espacios entre los dedos, detrás de las orejas, cuero cabelludo, pliegues corporales
- Buena iluminación, posiblemente lupa iluminada como ayuda
- Esté atento a los “patitos feos”, es decir, a las lesiones cutáneas de aspecto diferente a las demás.
- Comparación del estado real con las imágenes preliminares
El autoexamen tiene sentido
Es útil recomendar a los pacientes que se autoexploren y aconsejarles que se miren con un espejo las partes del cuerpo poco accesibles. En pacientes con muchos nevos displásicos, la dermatología confía ahora en la fotografía corporal total, que también permite obtener imágenes eficaces en 3D. Para los interesados, las fechas de los próximos cursos de dermatoscopia están disponibles en www.dermoscopy.ch.
Fuente: Conferencia Swiss Family Docs, 28-29 de agosto de 2014, Zúrich
PRÁCTICA GP 2014; 9(10): 44-45
