Espectro patógeno, esclarecimiento y terapia

Tradicionalmente, la uretritis infecciosa se divide en dos grupos: La uretritis gonocócica (UG) y la denominada uretritis no gonocócica (UNG). Esta clasificación surgió históricamente para distinguir la UNG -un grupo de infecciones de sintomatología similar con una etiología, en aquel momento, poco clara, heterogénea y difícil de determinar- de la uretritis gonorreica, mucho mejor estudiada y más grave. La UNG, que antes se denominaba uretritis inespecífica, era comparativamente rara junto con la gonorrea, pero ahora supera con creces su incidencia. El siguiente artículo trata sobre la UNG, su espectro patógeno, los pasos necesarios para su aclaración y las medidas terapéuticas.

En principio, a la hora de diagnosticar una uretritis, debe descartarse en primer lugar una infección del tracto urinario, que en ocasiones puede ofrecer dificultades de diagnóstico diferencial. Si la uretritis con la clínica típica de alguria y flúor con >5 Leucocitos en cinco campos visuales (o >10 leucocitos en cinco campos visuales en el primer chorro de orina), debe distinguirse entre una forma no infecciosa y una infecciosa (Tab. 1). Las causas típicas de las uretritis no infecciosas son los desencadenantes mecánico-traumáticos como la inserción de cuerpos extraños, las relaciones sexuales excesivas, ciertas prácticas sadomasoquistas, así como el pelado recurrente del pene para autocontrolarse en flúor. Las causas químicas (por ejemplo, desinfectantes, jabones) o locales como las anomalías congénitas, la fimosis y la neoplasia también pueden ir acompañadas de uretritis no infecciosa. A continuación, sin embargo, sólo se hablará de la uretritis infecciosa.

Clamidia

La Chlamydia trachomatis comprende un total de 15 serotipos definidos por diferentes antígenos proteicos, designados por las letras A-C, D-K y L1-L3, que causan diferentes enfermedades.

C. trachomatis se encuentra en el 15-41% de todos los casos de uretritis en hombres. Sin embargo, en la bibliografía de los últimos diez años, no se informa sistemáticamente de la frecuencia de la clamidia como agente patógeno. En Suiza, se puede suponer una prevalencia del 3-4% para las mujeres de entre 16 y 30 años. La transmisión se produce por contacto sexual sin protección, siendo la edad inferior a 20 años, la promiscuidad y la falta o incorrecta utilización del preservativo los factores de riesgo. Se recomienda realizar un cribado anual a las pacientes sexualmente activas menores de 25 años, así como a las mujeres mayores de 25 años con factores de riesgo (múltiples parejas, nuevas parejas).

La infección por clamidia en los hombres se hace perceptible tras un periodo de incubación de siete días a tres semanas con secreción serosa. Además, se ha informado de sensación de quemazón y alguria. En la exploración, aparte de un discreto enrojecimiento del orificio uretral y la adherencia del orificio uretral, no suele haber otros hallazgos. En el 30-50% de los hombres infectados, la infección es asintomática. El lugar más común de infección por clamidia en las mujeres es el cuello uterino, siendo la infección asintomática hasta en un 70%. Las manifestaciones clínicas son flujo genital blanquecino-amarillento con picor y ardor en el introito vaginal.

Diagnóstico: En las mujeres, los agentes patógenos se detectan mediante frotis del cuello uterino o la vagina o análisis de orina (algo menos sensibles) mediante PCR. En los hombres, también puede realizarse un análisis de orina o un frotis de la uretra.

Debido a su pequeño tamaño y a su escasa afinidad por los colorantes, las clamidias no pueden verse de forma nativa ni mediante tinción. Como bacterias intracelulares obligadas, su cultivo también es difícil.

Terapia: Las infecciones urogenitales no complicadas pueden tratarse con doxiciclina 2×100 mg durante siete días o azitromicina 1 g una vez. La eficacia de los dos antibióticos es casi equivalente, con una respuesta ligeramente mejor de la doxiciclina, pero un mejor cumplimiento de la azitromicina. Como se ha documentado recientemente, las tasas de curación parecen estar disminuyendo algo con estas terapias estándar. Basándose en los datos actuales, la azitromicina, al igual que la eritromicina, puede considerarse segura en el embarazo. Como alternativa, puede administrarse amoxicilina 3×500 mg/día durante siete días durante el embarazo.

Micoplasma

Los micoplasmas son bacterias gramnegativas inmóviles. Se diferencian de otras bacterias por su pequeño tamaño celular, su pequeño genoma y la ausencia de pared celular. En medios de cultivo especiales, pueden distinguirse los ureaplasmas (Ureaplasma urealyticum) y los no ureaplasmas (Mycoplasma hominis).
La importancia de los micoplasmas genitales para el desarrollo de enfermedades de transmisión sexual es controvertida. M. hominis no parece ser responsable de la UNG en los varones, a pesar de su detección en el tracto urogenital. Asimismo, el U. urealyticum puede aislarse a menudo del tracto genital de mujeres y hombres sanos, pero se han postulado posibles manifestaciones clínicas en concentraciones bacterianas elevadas, con el serotipo específico Biovar 2 y con una infección inicial. Sin embargo, en el caso de M. genitalium, el potencial patógeno se ha documentado en varias ocasiones. Las infecciones por micoplasma pueden causar los síntomas clínicos de la uretritis en los hombres, además de cursos silenciosos. Las infecciones por U. urealyticum y M. genitalium, en particular, se manifiestan en forma de uretritis aguda, pero también crónica, con disuria y fluorosis. Aunque existen pocos datos sobre la importancia de las infecciones por M. genitalium en las mujeres, los resultados de estudios individuales indican una fuerte asociación de M. genitalium con la cervicitis, la endometritis aguda, las úlceras genitales y posiblemente una infección del tracto genital superior (IDP).

Diagnóstico: Debido a su tamaño y a su escasa afinidad por los colorantes, no es posible la detección de micoplasmas en preparaciones de Gram. U. urealyticum y M. hominis se detectan mediante cultivo (o PCR), M. genitalium mediante PCR. Las pruebas serológicas carecen de importancia para el diagnóstico de las infecciones por micoplasmas en la práctica clínica diaria.

Terapia: Las tetraciclinas, los antibióticos macrólidos y las quinolonas son los fármacos de elección. La doxiciclina 2×100 mg/día durante siete días o la azitromicina 1× 1 g se consideran la terapia estándar para M. hominis y U. urealyticum (Tab. 2). Para las formas crónicas de uretritis, puede ser necesaria una terapia de mayor duración. Se recomienda la azitromicina para el tratamiento de la uretritis por M. genitalium, ya que su efecto es claramente superior al de las tetraciclinas. Últimamente se observan cada vez más fracasos terapéuticos, por lo que se favorece un tratamiento de varios días (1×500 mg el primer día, seguido de 1×250 mg durante cuatro días) en caso de falta de respuesta a 1 g de azitromicina (Tab. 2). La moxifoxacina se considera el fármaco de reserva absoluto.

Bacterias de la flora oral y anal

Las uretritis pueden estar causadas por otras numerosas bacterias. El Staphylococcus aureus puede provocar uretritis, cistitis o prostatitis, sobre todo en pacientes con sondas uretrales. Los estreptococos y especialmente los enterococos también pueden provocar uretritis. En raras ocasiones, E. coli puede causar uretritis, cistitis, prostatitis o epididimitis y pielonefritis en los hombres tras el coito anal.

Los patógenos de la flora oral, como el Haemophilus influenzae, pueden ser a menudo los responsables causales, sobre todo porque el sexo oral es considerado por muchos como poco problemático en lo que respecta a la transmisión de infecciones y, en consecuencia, se utilizan pocos preservativos durante el sexo oral.

Diagnóstico: Siempre debe buscarse la evidencia bacteriológica del patógeno mediante cultivo para establecer el diagnóstico.

Terapia: La terapia depende del patógeno y del antibiograma.

Cándida

Candida albicans puede provocar uretritis secundaria a balanitis o vulvovaginitis, especialmente en presencia de diabetes mellitus o inmunodeficiencia.

Diagnóstico: La detección se realiza en la preparación directa y mediante cultivo micológico.

Terapia: Para la terapia se utilizan derivados del imidazol como el itraconazol 100 mg/día durante 7-14 días o el fluconazol 50 mg/día durante 14-30 días (Tab. 2).

Virus

Debe sospecharse una uretritis viral si los esclarecimientos bacteriológicos fueron infructuosos. En la uretritis herpética, se encuentra una secreción dolorosa y serosa, a menudo acompañada de erupciones herpetiformes en los genitales externos. Más raramente, se produce una infección exclusivamente intrauretral por herpes simple. Estudios recientes han demostrado que el herpes simple tipo 1 (Fig. 1) causa la UNG con más frecuencia que el herpes simple tipo 2.

Los adenovirus también pueden causar uretritis. Suele caracterizarse por una marcada meatitis y dolor (Fig. 2 ), y la mayoría se acompañan también de una conjuntivitis muy contagiosa (Fig. 3 ). Especialmente tras un contacto oral sin protección, los virus adeno y herpes tipo 1 deben considerarse la causa en ausencia de detección de patógenos, sobre todo en homosexuales.

Diagnóstico: En el caso de las infecciones por herpes, se recomienda realizar una citología. La detección cultural del VHS tarda unas 48 horas. Los virus sólo pueden obtenerse de lesiones frescas para su cultivo. El material del frotis puede analizarse en pocas horas mediante PCR. El cultivo, al igual que la PCR, también puede realizarse a partir de la orina. La detección de antígenos mediante inmunofluorescencia también es adecuada para el diagnóstico. Los adenovirus también pueden detectarse a partir de la orina.

Terapia: La terapia de la uretritis herpética se lleva a cabo con análogos de nucleósidos si es necesario.

Tricomonas

Trichomonas vaginalis es un flagelado de forma ovalada con cuatro flagelos y una membrana ondulante. La tricomoniasis es una infección de transmisión sexual que se da en todo el mundo y su prevalencia depende del comportamiento sexual de riesgo. En las estadísticas, existen diferencias considerables en las tasas de infección entre los distintos grupos de población y entre los países industrializados y los países en vías de desarrollo. El pico de edad corresponde al de la mayor actividad sexual y se correlaciona con la aparición de otras ITS que deben excluirse.

La transmisión de T. vaginalis se produce principalmente por contacto sexual y sólo en raras ocasiones por contaminación, ya que el tiempo de supervivencia fuera de un entorno húmedo es corto. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. Los síntomas pueden incluir vaginitis, prematuridad y rotura prematura de membranas. Aproximadamente una cuarta parte de las mujeres infectadas son asintomáticas. En los hombres, la tricomoniasis está poco estudiada, pero los estudios sugieren que causa hasta el 20% de los casos de UNG en hombres de ciertas regiones.

Diagnóstico: El mejor procedimiento diagnóstico consiste en el examen microscópico de la cúpula vaginal, el cuello uterino y la uretra en una preparación nativa con NaCl al 0,9%. En las mujeres, alrededor del 75% de las infecciones pueden diagnosticarse de este modo. La polarización o la microscopía de campo oscuro aumentan la tasa de aciertos.

El frotis suele ser rico en neutrófilos y células epiteliales de la mucosa, por lo que los flagelados se identifican mejor por su movimiento. Como consecuencia de la menor tasa de detección en los hombres, puede ser necesario un examen del sedimento de orina matinal.

Existen varios medios de cultivo adecuados con una sensibilidad de alrededor del 95%. El cultivo sólo se ofrece en muy pocos laboratorios. La PCR tampoco está muy extendida. La respuesta de los anticuerpos séricos a la infección por tricomonas es variable y poco fiable, por lo que no se recomiendan las pruebas serológicas rutinarias.

Terapia: La tricomoniasis puede tratarse con metronidazol 1× 2 g con posible repetición a los dos días o con 2×500 mg/día durante siete días, pero tenga en cuenta el efecto antabuseas. También puede utilizarse tinidazol 1× 2 g como opción de tratamiento. El tinidazol tiene una semivida más larga, menos efectos secundarios y una tasa de curación ligeramente superior.