Las alteraciones malignas o premalignas de la mucosa del tracto gastrointestinal suelen poder extirparse de forma curativa por vía endoscópica. Las resecciones endoscópicas se basan en numerosas innovaciones técnicas; las resecciones son seguras y permiten un diagnóstico y un pronóstico definitivos. Las resecciones endoscópicas pueden evitar un gran número de intervenciones quirúrgicas. Al mismo tiempo, la resección endoscópica permite seleccionar muy bien a los pacientes que realmente necesitan cirugía. Las resecciones endoscópicas son procedimientos poco frecuentes, pertenecen a la “medicina altamente especializada” y deben limitarse a unos pocos especialistas.
Los tumores del tracto gastrointestinal tubular representan una proporción sustancial de las enfermedades malignas. Estos tumores surgen de la displasia de la superficie mucosa en todas las secciones del tubo digestivo, empezando por la boca y extendiéndose hasta el ano. A veces, las displasias sólo pueden detectarse histológicamente, pero en muchos casos también son visibles endoscópicamente, sobre todo cuando se utilizan equipos y métodos de tinción modernos. El abordaje endoscópico permite la detección precoz y el tratamiento local de los cambios malignos y premalignos. Esta gran ventaja sobre los órganos sólidos puede y debe aprovecharse.
La endoscopia del tracto gastrointestinal ha pasado de ser una herramienta de diagnóstico a un método con posibilidades terapéuticas muy eficaces. La base para ello fueron, por un lado, las enormes mejoras en las cualidades ópticas, que eran el requisito previo para la detección y demarcación de las lesiones, y, por otro, muchos dispositivos adicionales que permiten una resección segura.
Las técnicas endoscópicas de resección
La resección endoscópica consiste esencialmente en que las alteraciones de la mucosa pueden eliminarse separándolas en la capa submucosa sin provocar perforaciones. Esto es posible porque el tejido conjuntivo de la submucosa permite separar fácilmente la mucosa de la capa muscular, la muscularis propria. Hace décadas, se empezó a utilizar un lazo eléctrico para extirpar pólipos confinados en la mucosa del colon. Al principio, la técnica se limitaba a los pólipos pequeños, pero ahora pueden extirparse zonas de diez o más centímetros del esófago, el estómago, el colon y el recto. La resección con asa se ha ampliado con los denominados procedimientos de resección endoscópica de la mucosa: la resección endoscópica de la mucosa (REM) y la disección endoscópica de la submucosa (DES). Las resecciones endoscópicas de pared completa representan un nuevo avance.
En lugar de la resección, la mucosa alterada también puede eliminarse mediante procedimientos ablativos. La mucosa se destruye mediante energía térmica. Puede aplicarse como energía fotodinámica, radiofrecuencia o crioterapia. La principal desventaja es que entonces no se puede realizar una histología completa del tejido.
¿Qué puede y debe resecarse por vía endoscópica?
Debe ofrecerse la resección endoscópica para el tratamiento de todas las lesiones displásicas de la mucosa en todo el tracto gastrointestinal tubular, independientemente de que sean displasias de bajo o alto grado. Los carcinomas preexistentes pueden resecarse por vía endoscópica si están confinados en la mucosa. Dependiendo del órgano y del tipo de carcinoma, los que presentan invasión en la submucosa también pueden extirparse oncológicamente de forma correcta mediante endoscopia (tab. 1).
Los carcinomas penetrantes más profundos suelen requerir una resección quirúrgica oncológicamente correcta con extirpación de los ganglios linfáticos regionales, ya que su afectación aumenta en frecuencia proporcionalmente a la profundidad de penetración. Con la nueva resección de pared completa, incluso los carcinomas de mayor grado podían extirparse por completo. Sin embargo, debido a la ausencia de extirpación de los ganglios linfáticos, sólo es una opción para los pacientes en los que una resección quirúrgica correcta es demasiado arriesgada. En estos pacientes, sin embargo, el método es una técnica mínimamente invasiva muy atractiva.
Las técnicas de resección de la mucosa se desarrollaron para los carcinomas precoces que se extienden sólo ligeramente más allá de la superficie mucosa en términos de grosor. Sin embargo, especialmente en el colon, los carcinomas precoces pueden ocultarse en pólipos a veces muy voluminosos. La resección endoscópica de estos pólipos estaba limitada anteriormente por su tamaño. En particular, los riesgos de hemorragia y perforación limitaron la resección endoscópica. Las técnicas más recientes permiten ahora prevenir la perforación y la hemorragia, de modo que incluso los pólipos colónicos muy grandes pueden resecarse con seguridad.
En las figuras 1 y 2 se muestran ejemplos de resecciones en diferentes secciones del tracto gastrointestinal.
Ventajas y riesgos de la resección tumoral endoscópica
La ventaja más importante de la resección endoscópica es, por supuesto, que evita una terapia quirúrgica mucho más invasiva y costosa. Sin embargo, el estadio exacto de la displasia o del supuesto carcinoma precoz no suele conocerse antes de la intervención. Sólo una resección endoscópica completa de una patología luminal permite la clasificación histológica correcta. Así, además de una posible curación completa, la resección endoscópica permite sobre todo un diagnóstico preciso. En muchos casos, esto revisa el diagnóstico bióptico previo, normalmente al alza. Por ejemplo, se sabe por las resecciones endoscópicas de la displasia de alto grado del esófago de Barrett, que ahora se realizan de forma rutinaria, que tras una resección endoscópica en hasta un 30% de los casos ya existía en realidad un carcinoma previamente desconocido. Así pues, la correcta estadificación histológica tras la resección endoscópica permite decidir si ya se ha administrado un tratamiento oncológicamente suficiente o si es necesaria una terapia quirúrgica, quimioterapia o radioterapia adicional.
El principal riesgo de la resección endoscópica es la perforación durante o después del procedimiento. Una perforación convierte, al menos formalmente, un carcinoma anteriormente confinado en el lumen en un carcinoma T4. En algunos casos, esto conduce a un seguimiento terapéutico innecesariamente agresivo. Sin embargo, hay que decir que existen muy pocos datos para demostrar un deterioro relevante del pronóstico en estos casos. Teóricamente, también podría suponerse que la manipulación mecánica de un carcinoma -algo que los cirujanos intentan evitar- conduce a una mayor metástasis. Sin embargo, según la gran cantidad de datos procedentes de pólipos de colon resecados por endoscopia no parece ser así. No obstante, la prevención de la perforación debe ser un objetivo muy importante del gastroenterólogo endoscópicamente activo. Si se produce una perforación, debe ser capaz de manejarla endoscópicamente.
¿Quién debe realizar las resecciones endoscópicas?
Las resecciones endoscópicas de la mucosa son procedimientos poco frecuentes. Se refieren a tumores como el carcinoma de esófago, cuyo tratamiento por parte de cirujanos está ahora afortunadamente restringido por las normas de la medicina altamente especializada a unos pocos centros con un número de casos suficientemente elevado. El plan de estudios del gastroenterólogo no incluye la formación en técnicas de resección endoscópica. Sin embargo, se está elaborando un reglamento de formación para gastroenterólogos intervencionistas. Al igual que en las intervenciones quirúrgicas, el éxito en la endoscopia también se define por el número de casos. Mientras no exista una normativa oficial, es responsabilidad de los médicos remitentes apoyar la limitación a unos pocos centros.
Resultados a largo plazo de la resección tumoral endoscópica
Para ninguno de los carcinomas intestinales precoces existen estudios aleatorizados que comparen la terapia quirúrgica con la endoscópica. Realizando comparaciones históricas, la supervivencia libre de tumor parece ser equivalente con ambos métodos. La ventaja de la endoscopia es la mortalidad y morbilidad postoperatorias significativamente menores. Tampoco es probable que se realicen estudios aleatorios en el futuro, ya que los métodos endoscópicos son cada vez más populares. Además, existe bastante disparidad entre la cirugía y la endoscopia en cuanto al grado de invasividad; puede resultar difícil aleatorizar a los pacientes. La resección endoscópica también debe considerarse el primer paso antes de la cirugía, si es necesaria. Por lo tanto, es deseable una cooperación estrecha y armoniosa entre las dos disciplinas altamente especializadas para el cuidado óptimo de estos pacientes.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(4): 26-28
