Evaluación postoperatoria de la fibrosis miocárdica en la valvulopatía aórtica

En el curso crónico de la regurgitación aórtica y la estenosis aórtica, se produce un remodelado del ventrículo izquierdo que conduce a la hipertrofia miocárdica y la fibrosis. Varios estudios han demostrado que la fracción de volumen extracelular y el volumen extracelular indexado son marcadores sustitutos importantes de la fibrosis miocárdica difusa. Sin embargo, los datos postoperatorios sobre estos parámetros de expansión extracelular de la resonancia magnética cardiovascular para la estenosis aórtica o la regurgitación aórtica son escasos.

Durante el curso crónico de la valvulopatía aórtica (VHD), se produce una remodelación progresiva del ventrículo izquierdo. La estenosis aórtica (EA) provoca una sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo (VI), [2] mientras que la regurgitación aórtica (RA) provoca una sobrecarga de presión y volumen, [3,4] que activa diferentes vías de señalización intracelular [5-7] y conduce a diferentes patrones de hipertrofia y fibrosis de los miocitos [8]. La fibrosis miocárdica (FM) se cuantificó previamente de forma histopatológica [9–11]. Más recientemente, la resonancia magnética cardiovascular (RMC) con secuencias de realce tardío de gadolinio (RTG) ha permitido detectar y cuantificar de forma no invasiva la fibrosis regional de sustitución [12,13]. En la última década, varios estudios han demostrado la importancia de cuantificar la fracción de volumen extracelular (VEC) y el volumen extracelular indexado (VECi) como marcadores sustitutos de la MF difusa en pacientes con EICH, incluida la importancia pronóstica clínica de esta medida cuando se evalúa preoperatoriamente [14–16].

En contraste con un número razonable de estudios sobre la EA, los datos sobre los parámetros de expansión extracelular de la RMC en la RA son escasos y hasta hace poco sólo incluían un número muy limitado de pacientes [17,18]. En un estudio publicado en 2021 sobre la MF difusa en pacientes con RA, la mayoría de los pacientes tenían predominantemente RA de leve a moderada, y sólo el 28% de los pacientes fueron operados. Además, los datos de la RMC se limitaron al periodo preoperatorio. Hasta la fecha, los parámetros postoperatorios de la RMC para la fibrosis difusa son limitados (para la AS) [19,20] o inexistentes (para la RA), por lo que los cambios postoperatorios en la RA y los resultados de las comparaciones entre los dos grupos tras la cirugía no están claros. Además, aún no se sabe si la fibrosis postoperatoria influye en el pronóstico a largo plazo. Un mejor conocimiento de la estructura miocárdica y de los cambios postoperatorios podría conducir al desarrollo de mejores objetivos de tratamiento y a una definición más precisa del momento oportuno para la cirugía.

El objetivo de un estudio reciente era, por tanto, demostrar los cambios pre y postoperatorios en la MF regional y difusa en pacientes con RA o EA. Además, se investigó la posible influencia de la MF preoperatoria en la reversión de la hipertrofia del VI tras la cirugía. Teniendo en cuenta las diferencias en los patrones de remodelación del VI en ambas enfermedades, se realizó un análisis comparativo entre los dos grupos [1].

Se seleccionaron 179 pacientes para su posible inclusión en el estudio

Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se incluyeron 111. Se excluyeron 12 pacientes, mientras que 99 (32 con RA, 67 con EA) permanecieron para el análisis. Los pacientes con RA eran más jóvenes (RA: 57 frente a AS: 65 años, p=0,001) y tenían una mayor proporción de hombres, una menor prevalencia de diabetes mellitus o angina de pecho y una puntuación STS (Sociedad de Cirujanos Torácicos) más baja. Además, los pacientes con RA tomaron más fármacos vasodilatadores y betabloqueantes mientras esperaban la intervención quirúrgica y se les consideró más a menudo para cirugía aunque estuvieran asintomáticos.

Datos de resonancia magnética cardiovascular preoperatoria

Los pacientes con RA presentaban un remodelado excéntrico del VI y en el 37,5% de los casos la FE del VI <era del 50%. La masa y los volúmenes indexados fueron mayores en los pacientes con RA que en los de EA (masa indexada: 110 frente a 86 ^g/m2; volumen diastólico indexado: 153 frente a 71 ^mL/m2, volumen sistólico indexado: 75 frente a 24 ^mL/m2; todos p≤0,001). El volumen de regurgitación por resonancia magnética cardiovascular (65 ml) y la fracción de regurgitación (50%) indicaron que las pacientes tenían una IA grave [21]. Del mismo modo, el área de la válvula aórtica en la RMC (0,7 ^cm2) y el gradiente máximo (69 mmHg) se correlacionaron bien con las mediciones ecocardiográficas y fueron coherentes con una EA grave [22,23]. Las cantidades absolutas (RA: 3,8 g frente a AS: 3,4 g, p=0,586) y proporcionales (RA: 1,9% frente a AS: 2,5%, p=0,463) de RTG fueron similares en ambos grupos, con patrones predominantemente no isquémicos (RA frente a AS: 90% frente a 82%; p=1,000). La fracción de volumen extracelular y el iECV fueron significativamente mayores en los pacientes con RA (Fig. 1) [1].

Datos de resonancia magnética cardiovascular postoperatoria

Cinco pacientes con EA no se sometieron a una RMC postoperatoria: dos murieron en los 30 días siguientes a la cirugía debido a un shock cardiogénico y séptico refractario, a uno se le diagnosticó un cáncer colorrectal metastásico durante el tratamiento de una endocarditis infecciosa protésica temprana y murió de progresión del cáncer tres meses después de la cirugía, y a dos pacientes se les implantaron marcapasos incompatibles con la RMC 55 y 117 días después de la cirugía. En todos los demás pacientes, la hipertrofia del VI retrocedió, y los pacientes con RA tenían una masa y un volumen del VI indexados más bajos después de la operación (masa indexada: 110 frente a 91 g/m²; volumen diastólico final indexado: 153 frente a 95 mL/m²; volumen telesistólico indexado: 75 frente a 42 mL/m²; todos los p<0,001) y una menor masa postoperatoria indexada del VI y volumen diastólico final indexado en los pacientes con EA (masa indexada: 86 frente a 68 ^g/m2, p<0,001; volumen diastólico final indexado: 71 frente a 66 ^mL/m2, p=0,002). Además, se produjo una disminución de la masa celular indicada en ambos grupos (RA: preoperatorio 79,8 frente a postoperatorio 65,3 ^g/m2, p<0,001; AS: preoperatorio 61,0 frente a postoperatorio 48,5 ^g/m2, p<0,001).

En el grupo AR, no hubo diferencias entre las cantidades absolutas pre y postoperatorias (3,8 g frente a 2,5 g, p=0,635) o proporcionales (1,9% frente a 1,7%, p=0,575) de RTG. Se produjo un descenso del VECi (preoperatorio: 30,0 ^ml/m2 frente a postoperatorio: 26,5 ^ml/m2, p<0,001) y las mediciones del VEC se estabilizaron (todas p>0,60). En el grupo de AS, las mediciones del VEC aumentaron en el postoperatorio (todas p<0,05), con un descenso concomitante del iECV postoperatorio (preoperatorio: 22,0 ^mL/m2 frente a postoperatorio: 18,2 ^mL/m2, p<0,001). Los volúmenes de RTG absolutos (preoperatorio: 3,4 g frente a postoperatorio: 3,5 g, p=0,575) y proporcionales (preoperatorio: 2,4% frente a postoperatorio: 2,4%, p=0,615) se estabilizaron manteniendo el patrón predominantemente no isquémico (RA frente a AS: 85,7% frente a 77,8%, p=0,692). Al comparar los grupos AR y AS, no se hallaron diferencias en el VEC tras la cirugía (todas las p>0,50), ya que las mediciones del VEC aumentaron en el grupo AS. Por el contrario, el iECV siguió siendo mayor en los pacientes con RA en la RMC postoperatoria (RA frente a SA: 26,5 frente a 18,2 ^ml/m2; p<0,001) (Fig. 1) [1].

Correlaciones con las mediciones de la fibrosis miocárdica

Para ambas valvulopatías, existía una correlación entre el iECV basal y el sexo masculino (RA: r=0,500, p=0,004; AS: r=0,444, p<0,001). En el grupo AR, el iECV preoperatorio se correlacionó con el volumen regurgitante (r=0,589, p<0,001) y con todos los demás parámetros estructurales del VI analizados, incluida una correlación negativa con la FE del VI (r=-0,450, p=0,021). La presencia de LGE e iECV se correlacionó con una mayor masa del VI indexada postoperatoria (LGE: r=0,581, p<0,001; iECV: r=0,789, p<0,001), mientras que todas las mediciones de fibrosis preoperatorias analizadas se correlacionaron con un mayor iECV postoperatorio (LGE: r=0,577,

p=0,001; ECV: r=0,546, p=0,001; iECV: r=0,839, p<0,001). Entre los biomarcadores, la presencia de RTG se correlacionó con la troponina I pre y postoperatoria (preoperatoria: r=0,620, p<0,001; postoperatoria: r=0,511, p=0,003), y la iECV se correlacionó con la troponina I preoperatoria (r=0,616, p<0,001) y el BNP (r=0,548, p=0,001).

En el grupo de AS, hubo una correlación más frecuente entre las mediciones de fibrosis y los parámetros estructurales del VI. En concreto, la iECV se correlacionó con la masa indexada preoperatoria y postoperatoria (pre: r=0,916, p<0,001; pos: r=0,742, p<0,001) y con los niveles preoperatorios de troponina I (r=0,547, p<0,001). Los valores postoperatorios de BNP no se correlacionaron con las mediciones preoperatorias de la fibrosis en ninguno de los grupos de pacientes.

Predictores de la disminución postoperatoria del volumen extracelular indexado

Al analizar la disminución de la iECV tras la cirugía, varias variables mostraron valor predictivo en la RA y la AS en el análisis de regresión lineal. En el grupo AR, los predictores univariables de una disminución del iECV fueron los volúmenes ecocardiográficos y el diámetro diastólico del VI, el tabique del VI en la RMC, la pared lateral, los volúmenes indexados, la masa y la fracción del RTG, la masa del VEC, el BNP basal y el tamaño de la prótesis, y una FE del VI baja en la RMC. En el grupo de AS, los predictores positivos en el análisis univariable fueron el sexo masculino, el volumen telesistólico y el diámetro sistólico del VI ecocardiográficos, los volúmenes del VI indexados por RMC, la masa del VEC (excepto el VEC septal con RTG), el BNP basal y el tamaño de la prótesis, mientras que los predictores negativos fueron la edad, la clase funcional basal, la FE ecocardiográfica y de la RMC-VL, y la masa y la fracción del RTG.

El análisis de regresión multivariable mostró que la masa indexada por RMC y el VEC septal sin RTG en el grupo de RA y la FE del VI ecocardiográfica y el VEC-i por RMC en el grupo de EA eran predictores independientes de la disminución del VEC-i.

Predictores del remodelado inverso del ventrículo izquierdo

Incluyendo a todos los pacientes, los modelos anidados mostraron que tanto el índice de masa del VI como el VEC global sin RTG eran predictores independientes del remodelado inverso del VI (índice de masa del VI p<0,001, VEC global sin RTG p=0,039, p=1,000 para la interacción), con resultados similares utilizando el VEC global con RTG. Cuando sólo se incluyó el grupo de pacientes con RA, únicamente el índice de masa del VI se mantuvo como predictor (índice de masa del VI p<0,001, VEC global sin RTG p=0,415).

De 94 pacientes que se sometieron a una RMC postoperatoria, 12 pacientes (cinco con RA y siete con EA) tuvieron un remodelado del VI negativo. Un valor de iECV preoperatorio más alto se asoció con una menor probabilidad de desarrollar un remodelado negativo del VI (beta 0,911, IC 95% 0,836-0,993, p=0,034). Cuando los grupos de pacientes se analizaron por separado en una regresión lineal univariable, los predictores de remodelado negativo del VI en los pacientes con IA fueron el iECV, la presencia de RTG, el volumen regurgitante y la fracción regurgitante. En el grupo de AS, los predictores positivos fueron el sexo masculino, el VECi, el VEC septal sin RTG y el VEC global sin RTG, mientras que los predictores negativos fueron la edad, la hipertensión, la FE del VI en la RMC y la fracción de RTG.

Mensajes para llevarse a casa

Los pacientes con RA tienen una VEC y una VECi preoperatorias más elevadas que los pacientes con EA.
Tras la cirugía, los pacientes con RA y EA muestran una regresión de la VEC y una estabilidad del RTG, pero a diferencia de los pacientes con EA, los que presentan RA no muestran un aumento significativo de la VEC.
El iECV es el parámetro de fibrosis de la RMC que mejor se correlaciona con los parámetros estructurales del VI y los biomarcadores en ambas valvulopatías.

Literatura:

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