Extirpación varicosa: ¿tiene aún derecho a existir este método?

Una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres sufre varices. Mientras tanto, existe una amplia gama de opciones de tratamiento. ¿Está “out” la extirpación clásica de varices? Una visión general de las opciones de tratamiento actuales.

La enfermedad varicosa es la enfermedad más común de las venas y se conoce desde hace siglos: El pinchazo de las varices ya fue descrito por Hipócrates (469-375 a.C.) en su escrito “Sobre heridas y úlceras” [1]. Hoy en día, por término medio, una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres sufre varices en las extremidades inferiores [2]. La prevalencia de los síntomas y otras manifestaciones clínicas depende de la extensión del reflujo en las venas tronculares superficiales, que puede cuantificarse mediante ecografía dúplex [3,4]. Las quejas más comunes son la tendencia a hincharse, la sensación de piernas pesadas, el dolor tras permanecer mucho tiempo de pie, los picores y los calambres musculares. Clínicamente, las manifestaciones van desde pequeñas arañas vasculares, venas dilatadas y alargadas (varices), edema e hiperpigmentación hasta dermatofascioliposclerosis crónica y ulceración de la parte inferior de la pierna (“piernas abiertas”). La gravedad de la enfermedad varicosa se describe internacionalmente según la clasificación CEAP (Tabla 1) [5].

El tratamiento quirúrgico de las varices ha experimentado varios avances técnicos en el último siglo. En 1907, Babcock fue el primero en describir la operación clásica de varices: la extirpación de las venas tronculares [6]. Su método, junto con sus perfeccionamientos posteriores, se consideró la norma de referencia para el tratamiento de las varices durante más de cien años.

Este artículo describe en primer lugar la base fisiopatológica del éxito del tratamiento de las varices y su evolución con la llegada de las opciones mínimamente invasivas. A partir de ahí, se investiga hasta qué punto los nuevos métodos pueden sustituir a la cirugía tradicional de varices.

Fisiopatología

Las venas transportan la sangre desoxigenada de vuelta al corazón, un proceso que tiene que vencer la gravedad en las extremidades inferiores según la posición. Los dos mecanismos principales que aseguran el transporte de retorno contra la gravedad son la bomba muscular y las válvulas venosas. La bomba muscular impulsa el flujo sanguíneo, mientras que las válvulas venosas sanas dictan la dirección hacia el corazón cerrándose distalmente cada vez e impidiendo el reflujo.

La principal causa de la enfermedad varicosa es una disfunción de las válvulas venosas, que suele deberse a una debilidad del tejido conjuntivo con dilatación de la pared venosa, de modo que las válvulas ya no cierran. Además de una predisposición familiar, las influencias hormonales (sexo femenino, embarazo), el trabajo de pie o sedentario durante largos periodos de tiempo, el aumento de la edad, la falta de ejercicio, la obesidad y cualquier forma de obstrucción del drenaje se consideran los factores de riesgo más importantes [7]. Una vez que se ha producido un punto primario de insuficiencia, el aumento de la presión hidrostática en el segmento venoso conduce inevitablemente a la progresión distal de la insuficiencia venosa. Las venas perforantes naturales (conexiones dirigidas entre los sistemas venosos superficial y profundo) pueden acabar creando un bucle de recirculación, lo que puede provocar una carga de volumen del sistema venoso profundo y, por tanto, una insuficiencia venosa profunda crónica. El curso espontáneo de esta grave enfermedad secundaria se caracteriza por una elevada tasa de complicaciones. En cambio, el pronóstico con un tratamiento adecuado y oportuno de las varices superficiales es muy favorable.

En las fases tempranas de la enfermedad (CEAP: C0-C3), los enfoques terapéuticos conservadores (por ejemplo, sustancias vasoactivas, terapia de compresión) suelen ser suficientes para aliviar los síntomas, por lo que también pueden recomendarse como única medida. Sin embargo, en estadios clínicos avanzados (CEAP: C3-C6), a menudo son necesarias medidas reparadoras invasivas adicionales (por ejemplo, escleroterapia,  extirpación clásica de varices o ablación endovenosa de venas) para ofrecer una solución sostenible y, por tanto, una mejor calidad de vida.

De la extirpación de varices a las alternativas de terapia endovenosa

El principio de la extirpación de las varices es la eliminación completa de las venas insuficientes de modo que se interrumpa el reflujo. Las venas tronculares insuficientes se exponen mediante pequeñas incisiones cutáneas en la ingle o el hueco poplíteo, y se separan en la zona donde se unen al sistema venoso profundo (crossectomía, Fig. 1), sondado hasta el punto distal de insuficiencia y después extraído por completo (stripping, Fig. 2). Las ramas laterales insuficientes se extirpan mediante pequeñas incisiones punzantes adicionales con la ayuda de diversos ganchos (Varady, Oesch) y pinzas finas (miniflebectomía), Fig. 3 y 4). Las venas perforantes insuficientes se localizan mediante pequeñas incisiones cutáneas y se ligan a nivel de su paso fascial.

Desde finales de la década de 1990, existen varios procedimientos endovenosos mínimamente invasivos como alternativa. Para el tratamiento de las venas tronculares, la ablación por radiofrecuencia (ARF) y la terapia endovenosa con láser (EVLT) han demostrado hasta ahora ser las más eficaces. En ambos métodos, se introduce una sonda guiada por ecografía desde distal en la vena troncular insuficiente hasta la ingle o el corso poplíteo a través de un sistema de vainas. (Fig. 5). Tras la aplicación de una vaina de líquido perivenoso para proteger la zona circundante y, en caso necesario, anestesia (tumescencia), la vena insuficiente se desnaturaliza y “esclerosa” desde el interior mediante la formación de calor local, por lo que la sonda se extrae lentamente en toda su longitud. Ambos métodos prescinden de una crossectomía.

La escleroterapia es el método establecido para el tratamiento mínimamente invasivo de las varices de rama lateral. Consiste en la inyección intraluminal selectiva de un fármaco tóxico tisular en la variz para producir un daño endotelial químico local que conduzca a la obliteración.

Indicación diferencial

La indicación del tratamiento quirúrgico de la enfermedad varicosa es siempre relativa, siempre que no se hayan producido tromboflebitis, hemorragias recurrentes o úlceras venosas, sobre todo si priman las consideraciones estéticas.

En principio, el momento del tratamiento depende de las dolencias del paciente, mientras que el tratamiento depende de la localización anatómica y del estadio clínico (tablas 1 y 2). El objetivo de la terapia es normalizar la hemodinámica venosa y, por tanto, las consecuencias de la congestión (hinchazón, edema, trastornos tróficos) [8]. En cuanto se ve afectada una vena troncal, se puede elegir entre la escleroterapia, la cirugía clásica de varices o la ablación endovenosa de venas troncales.

Un ensayo aleatorizado de 1993 muestra que el tratamiento quirúrgico es superior a la terapia de compresión sola en pacientes con enfermedad en estadio C2-3 [10]. Sin embargo, ensayos aleatorios posteriores no pudieron demostrar ventajas y desventajas claras en las comparaciones entre la extirpación quirúrgica de las varices y la terapia endovenosa, al menos en términos de resultados tempranos [9,11].

Nesbitt et. al. han demostrado en un metaanálisis de 2014 que los procedimientos endovenosos ofrecen al menos tan buenos resultados como la cirugía abierta en un seguimiento de hasta cinco años. Sin embargo, los estudios comparados eran muy heterogéneos, por lo que la validez está sujeta a ciertas limitaciones [13]. Las directrices británicas NICE (National Institute of Health and Care Excellence) recomiendan los procedimientos endovenosos para el tratamiento de la insuficiencia venosa troncal incluso antes que la cirugía clásica de varices, principalmente por su rentabilidad [14]. Sin embargo, esta evaluación no es directamente transferible a Suiza debido a las diferentes estructuras de costes y tarifas [15].

Así pues, la decisión de un procedimiento de ablación específico puede tomarse de forma individual e idealmente se basa en el cuadro clínico (por ejemplo, tromboflebitis asociada, dermatitis por estasis, úlceras), los hallazgos de la ecografía dúplex (morfología, curso y diámetro de las venas), la experiencia del médico tratante, las comorbilidades y, por último pero no menos importante, los deseos del paciente.

La cirugía clásica de varices no tiene limitaciones morfológicas y, por lo tanto, siempre es factible y nunca es errónea cuando está indicada. Por otra parte, para un tratamiento endovenoso duradero, se cumplen ventajosamente las siguientes condiciones anatómicas:

• La vena troncular (V. saphena magna o V. saphena parva) debe ser al menos 1 cm por debajo de la piel para evitar daños cutáneos por la energía térmica aplicada.
• El diámetro de las varices no debe superar un máximo de 10-15 mm [12], de lo contrario aumentarán las recidivas debidas a una ablación insuficiente.
• No debe haber ni tromboflebitis previa con obliteración venosa completa ni un curso fuertemente tortuoso de las venas. Ambos pueden imposibilitar el paso endovenoso de la sonda de ablación.

Si no se cumplen estas condiciones, la crossectomía con extirpación de las varices sigue siendo el tratamiento de elección. En presencia de una recidiva aislada de la arteria coronaria, la recrossectomía quirúrgica es también el tratamiento de elección.

Complicaciones

Comparando las complicaciones más frecuentes, los trastornos en la cicatrización de las heridas se dan en el 3-10% de los casos tras una operación abierta de varices. Las lesiones nerviosas se encuentran en el 7-39%, pero rara vez son clínicamente relevantes, y la trombosis venosa profunda se encuentra en el 0,5-5% de los pacientes [12].

Tras el tratamiento endovenoso, rara vez se observan complicaciones graves como trombosis venosa profunda o quemaduras cutáneas en pacientes bien seleccionados ( <0,5% cada una). En las directrices se da a la parestesia local un 3%, a la tromboflebitis un 1%, a la equimosis un 6% y a la hiperpigmentación de la piel un 2% [12].

Las complicaciones graves tras la escleroterapia también son raras (<1%). Los principales síntomas son dolor de cabeza (4%), tromboflebitis (5%) y cambios en la piel (hiperpigmentación 18%) [12].

Resumen

Tras un siglo de probada terapia quirúrgica de las varices mediante la extirpación venosa, en las tres últimas décadas se han establecido procedimientos equivalentes mínimamente invasivos, lo que ha provocado un aumento del número de tratamientos. El desarrollo de los materiales y la tecnología, la independencia del quirófano, los buenos resultados tempranos, la gran aceptación por parte de los pacientes y, no menos importante, la consiguiente apertura del tratamiento de las varices a sujetos no quirúrgicos favorecen las indicaciones de tratamiento de bajo umbral y contribuyen así a una posible ampliación del número de tratamientos, que debe evaluarse de forma crítica. La indicación del tratamiento debe basarse estrictamente en criterios clínicos (por ejemplo, CEAP) y en el grado de insuficiencia (por ejemplo, estadios de Hach) y no en la disponibilidad del método de tratamiento. Lo ideal es que los métodos disponibles no compitan entre sí, sino que se complementen para formar un espectro de tratamiento completo dentro del cual pueda adaptarse la terapia óptima para cada paciente. Estos conceptos de tratamiento integral mejoran los resultados y hacen que el tratamiento de las varices sea cada vez más atractivo no sólo para los pacientes sino también para los médicos implicados.

A pesar de los procedimientos modernos, la cirugía clásica de las varices no ha perdido su justificación, sino que está especializando cada vez más su abanico de indicaciones hasta los límites de los procedimientos endovenosos.

Independientemente del método terapéutico elegido, es crucial informar exhaustivamente al paciente sobre todos los métodos disponibles, sus ventajas e inconvenientes específicos, los posibles riesgos de complicaciones, así como la mejora esperada en la calidad de vida. Un paciente óptimamente informado no sólo puede comprender mejor las recomendaciones de su médico, sino que también apoyará mejor la decisión de determinados procedimientos terapéuticos con todas sus consecuencias.

Mensajes para llevarse a casa

• Si tiene las piernas cansadas y pesadas o tendencia a hincharse por la noche, debería plantearse un diagnóstico de insuficiencia venosa aunque no haya varices superficiales visibles.
• La indicación de cirugía es relativa si el cuadro clínico no es complicado (CEAP: C0-C3): Las medidas conservadoras para aliviar los síntomas pueden ser suficientes.
• Si el cuadro clínico es avanzado o complicado  (CEAP: C4-C6, hemorragia varicosa, tromboflebitis, dermatitis por estasis, úlceras), está indicada la cirugía.
• Las opciones de tratamiento invasivo incluyen la extirpación clásica de las varices, la escleroterapia y los tratamientos endovenosos mínimamente invasivos (terapia láser, ablación por radiofrecuencia).
• El tratamiento debe ser individualizado: Si las condiciones anatómicas son ideales, suelen ser preferibles los procedimientos mínimamente invasivos; en todos los demás casos, la extirpación clásica de varices sigue siendo el tratamiento de elección.

Literatura:

1. Noppeney T: Historia del tratamiento de las varices. En: Noppeney T, Nüllen H, eds: Diagnostik und Therapie der Varikose. Heidelberg: Springer, 2010: 3-7.
2. Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, et al: Estudio de las venas de Bonn de la Sociedad Alemana de Flebología. Estudio epidemiológico sobre la cuestión de la frecuencia y gravedad de las enfermedades venosas crónicas en la población residencial urbana y rural. Flebología 2003; 32(1): 1-14.
3. Nicolaides AN, Hussein MK, Szendro G, et al: La relación de la ulceración venosa con las mediciones ambulatorias de la presión venosa. J Vasc Surg 1993; 17(2): 414-419.
4. Araki CT, Back TL, Padberg FT, et al: La importancia de la función de bombeo del músculo de la pantorrilla en la ulceración venosa. J Vasc Surg 1994; 20(6): 872-877.
5. Eklof B, Perrin M, Delis KT et al: Terminología actualizada de los trastornos venosos crónicos: el documento de consenso interdisciplinar transatlántico VEIN-TERM. J Vasc Surg 2009; 49(2): 498-501.
6. Babcock WW: Una nueva operación para la extirpación de varices. NY Med J 1907; 86: 153-156.
7. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, et al: La epidemiología de las varices: el estudio Framingham. Am J Prev Med 1988; 4(2): 96-101.
8. Cheatle TR, Chittenden SJ, Coleridge Smith PD, et al: El efecto sobre el flujo sanguíneo cutáneo de la hipertensión venosa de corta duración en sujetos normales. Angiología 1991; 42(2): 114-122.
9. Darwood RJ, Theivacumar N, Dellagrammaticas D, et al: Ensayo clínico aleatorizado que compara la ablación endovenosa con láser con la cirugía para el tratamiento de las varices safenas grandes primarias. Br J Surg 2008; 95(3): 294-301.
10. Michaels JA, Brazier J, Campbell W, MacIntyre J, Palfreyman S, Ratcliff J: Ensayo clínico aleatorizado que compara la cirugía con el tratamiento conservador de las varices no complicadas. Br J Surg 2006; 93(2): 175-81.
11. Rasmussen LH, Bjoern L, Lawaetz M, et al: Ensayo aleatorizado que compara la ablación endovenosa con láser de la vena safena mayor   con la ligadura alta y el stripping en pacientes con varices : resultados a corto plazo. J Vasc Surg 2007; 46(2): 308-315.
12. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al: American
13. Foro VenosoEl cuidado de los pacientes con varices y enfermedades venosas crónicas asociadas: directrices de práctica clínica de la Sociedad de Cirugía Vascular y el Foro Venoso Americano. J Vasc Surg 2011; 53(5. Suppl.): 2-48.
14. Nesbitt C, Bedenis R, Bhattacharya V, et al: Ablación endovenosa (radiofrecuencia y láser) y escleroterapia con espuma frente a cirugía abierta para las varices de la vena safena magna. Cochrane Database Syst Rev 2014; 7: CD005624.
15. Centro Nacional de Directrices Clínicas, ed: Varices en las piernas. Diagnóstico y tratamiento de las varices. Directrices clínicas del NICE 2013; 168.
16. Rosemann A: Guía Varicosis. Medix, a partir de 2016. www.medix.ch/media/medix_gl_varikose_2016.pdf (consultado el 3.7.2018).
17. Medtronic. http://medtronicendovenous.com/patients/7-1-closurefast-procedure (consultado el 3.7.2018).
18. Hach W, Girth E, Lechner W: Clasificación de la varicosis troncular de la vena safena magna en cuatro estadios. Phlebu Proctol 1977; 6: 116-123.

CARDIOVASC 2018; 17(4): 25-29