La conferencia anual de la SGAMSP en Liestal se centró en los factores mentales y físicos en el curso de la enfermedad. Especialmente en los pacientes polimórbidos que son tratados con fármacos psicotrópicos y somáticos, existe un riesgo potencial de reacciones adversas a los medicamentos (RAM). El motivo pueden ser interacciones de sustancias activas que deben controlarse o evitarse. Sin embargo, también deben tenerse en cuenta los factores psicológicos que intervienen en las ADR.
Los pacientes con trastornos físicos y mentales complejos suponen un gran reto para la farmacoterapia. Se trata principalmente de pacientes de las formas esquizofrénica y afectiva, a los que se denomina pacientes con SMI (enfermedad mental grave). Tienen un mayor riesgo de mortalidad, así como una mayor incidencia de comorbilidades somáticas. Este grupo de pacientes fue el tema central de la presentación del Dr. med. Philipp Eich, Médico Jefe de los Centros de Intervención en Crisis y Enfermedades Dependientes, Psiquiatría Baselland.
Exámenes somáticos de rutina en pacientes con SMI
Los pacientes con SMI necesitan evaluaciones somáticas exhaustivas además de atención psiquiátrica. Entre las comorbilidades comunes en estos pacientes se incluyen enfermedades cardiovasculares, endocrinológicas, musculoesqueléticas, renales, gastrointestinales, neurológicas hasta infecciones como el sida y la inflamación ovárica crónica. En este contexto, existen recomendaciones para realizar exámenes somáticos rutinarios: Esto incluye un historial personal y familiar al inicio del tratamiento, seguido de un interrogatorio regular sobre el tabaquismo, la actividad física y la dieta. También deben medirse con regularidad el peso, la circunferencia abdominal, la tensión arterial y el azúcar en sangre en ayunas. Al inicio del tratamiento, también se recomienda realizar una electrocardiografía y registrar el estado dental (tab. 1) [1].
Nuevo diagnóstico “Trastorno por estrés somático
Para mejorar la atención sanitaria somática de los pacientes con SMI, es importante centrarse en los vínculos entre la salud mental y la física. Actualmente se están produciendo cambios en la terminología de los trastornos psicosomáticos [3]. Éstas reflejan la comprensión actual de estas enfermedades y facilitan así el enfoque terapéutico. En la 5ª edición del “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” (DMS-5), publicada en 2013, se suprimieron los trastornos somatomorfos, el trastorno por somatización, la hipocondriasis y el trastorno por dolor. La 11ª edición de la “Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades” (CIE-11), prevista para 2018, tampoco enumerará ya los trastornos somatomorfos.
El diagnóstico “Trastorno de los síntomas somáticos” se introdujo por primera vez en el DSM-5, que se traduce como “Trastorno por estrés somático”. Los criterios de diagnóstico incluyen tres puntos que deben cumplirse: El criterio A son los síntomas somáticos que son angustiosos o provocan alteraciones en la vida cotidiana. El criterio B enumera las características psicológicas (pensamientos y sentimientos excesivos) relacionadas con los síntomas físicos y el criterio C es la carga sintomática persistente (normalmente más de 6 meses). El nuevo diagnóstico pretende expresar que muchos pacientes tienen síntomas somáticos graves que les causan un estrés considerable o grande y experimentan numerosos impedimentos en la vida cotidiana. En el DSM-5 también se nombran por primera vez el antiguo trastorno hipocondríaco (Trastorno de ansiedad por enfermedad) y los trastornos neurológicos disociativos (Trastorno de conversión).
No olvide la dimensión psicosocial
El Dr. med. Philipp Eich subraya que en el caso de trastornos complejos (físicos y psicológicos), la relación terapéutica es más importante que el método de terapia. También hay que tener en cuenta que la dimensión psicosocial se olvida fácilmente y que los propios pacientes tienden a tener hipótesis unilaterales de enfermedad somática. Por lo tanto, toda farmacoterapia debe aclararse primero de forma exhaustiva y el diagnóstico debe discutirse con el paciente. Además, debe ser informado detalladamente sobre las medidas terapéuticas. Como estos pacientes suelen ser tratados por varios médicos, existe el riesgo de polifarmacia. Esta situación requiere una cuidadosa gestión terapéutica de los medicamentos (TDM) y una buena cooperación entre los médicos de cabecera y los psiquiatras.
Los fármacos psicotrópicos (antidepresivos) son útiles cuando hay una indicación clara y sufrimiento. Cuando prescriba medicación, hágalo de forma sencilla, es decir, tome el menor número de comprimidos y el menor número de veces posible. En el caso de los trastornos duales, debe evitarse “barajar de un lado a otro” qué trastorno debe tratarse primero. Los antipsicóticos/neurolépticos sólo deben prescribirse con una indicación clara, y no deben utilizarse como hipnóticos. En los casos de dolor crónico, es importante tener en cuenta que los AINE y los opiáceos no se prescriben de forma acrítica.
Reacciones adversas psicológicas: lo que pueden hacer los prospectos
El farmacéutico Dr. sc. ETH David Niedrig, del Hospital Infantil de Zúrich, Drugsafety.ch, abordó en su presentación los posibles factores desencadenantes de las reacciones adversas psicológicas a los medicamentos (RAM). Describió el caso de una paciente depresiva de 25 años a la que su médico recetó Deroxat [4]. Al cabo de dos semanas, el paciente tolera bien el tratamiento y apenas hay efectos secundarios. Después de cuatro semanas, el Deroxat se sustituye por un medicamento genérico. Dos semanas más tarde, la paciente se presenta en la consulta de urgencia e informa de efectos secundarios con mareos y náuseas. Tras volver al preparado original, los síntomas desaparecen rápidamente.
No existe una explicación racional, ya que el genérico se comercializó conjuntamente y es idéntico al original salvo por el nombre y el envase. (Los productos de comercialización conjunta figuran en la página web de Swissmedic). Aquí se plantea la cuestión de si se trata de efectos secundarios o de un efecto nocebo provocado por las fórmulas del prospecto. El ponente mencionó como ejemplo la información sobre el antihistamínico cetirizina: mientras que la información para expertos menciona efectos adversos leves sobre el SNC, en el prospecto se informa a los pacientes de lo siguiente: “Se recomienda precaución al conducir un vehículo de motor o manipular maquinaria, ya que la toma de cetirizina puede producir somnolencia”. Un vistazo a los datos de seguridad de los ensayos clínicos muestra que la somnolencia se produce con una incidencia del 9,63% con cetirizina y del 5,00% con placebo. En este contexto son interesantes los estudios controlados con placebo con niños (de 6 meses a 12 años): Se notifican efectos adversos con la cetirizina con un 1,8% en ellos, con el placebo con un 1,4%.
La comunicación es crucial
En investigación, es importante tener en cuenta los mecanismos de los efectos nocebo porque pueden distorsionar el resultado de los ensayos clínicos. Esto se describió en una revisión reciente [5] sobre la base de pacientes con dolor a los que se administró una solución de NaCl o el analgésico opiáceo remifentanilo: Si recibían remifentanilo, y éste se comunicaba, el dolor disminuía fuertemente, como era de esperar; con remifentanilo, declarado como NaCl, el alivio del dolor era considerablemente menor. Si durante la terapia con remifentantil se decía a los sujetos que se había interrumpido la infusión, pero no era así, el dolor que ya había remitido volvía a intensificarse.
Internet también puede desempeñar un papel en el desarrollo de las ADR psicológicas: Mientras que los médicos y los farmacéuticos solían ser los guardianes de la información, hoy en día los pacientes intercambian información en Internet sobre la satisfacción, la eficacia y los efectos secundarios de los medicamentos. En los sitios web correspondientes, estos últimos aparecen sin filtrar. Para los pacientes desinformados, Internet es por tanto un “catalizador” del nocebo, afirma el Dr. David Niedrig. El objetivo de médicos y farmacéuticos debe ser que los pacientes confíen más en la información del profesional que en la de internet o en el prospecto.
El nocebo puede evitarse si se comunican “bien” los posibles efectos secundarios: Debe hacerse hincapié en el beneficio demostrado y, en su caso, en los muchos años de experiencia clínica, y contrastarlos con las reacciones adversas específicas y también inespecíficas. También es útil mencionar que el prospecto es ante todo un “documento jurídico reglamentario” y hacer referencia a la equivalencia terapéutica en el caso de los medicamentos genéricos.
Fuente: Sociedad Suiza para la Seguridad de los Medicamentos en Psiquiatría SGAMSP, 14ª Reunión Anual, 29 de septiembre de 2016, Liestal.
Literatura:
- Hewer W, et al: Morbilidad somática en los enfermos mentales. Der Nervenarzt 2016/7.
- De Hert M, et al: Enfermedad física en pacientes con trastornos mentales graves. Psiquiatría Mundial 2011 feb; 10(1): 52-77.
- Von Känel R, et al: Trastorno por estrés somático: el estrés a través de los síntomas corporales. Atención Primaria y Hospitalaria 2016; 16(10): 192-195.
- Lauterburg BH, et al: ¿Producto genérico u original? Atención Primaria 2005;5: 39
- Benedetti F, et al: Aumento de la incertidumbre en los ensayos clínicos sobre el SNC: el papel de los efectos placebo, nocebo y Hawthorne. Lancet Neurol 2016 junio; 15(7): 736-47.
