Fibrofoliculomas como lesiones indicadoras

La gran mayoría de los pacientes afectados por este raro síndrome tumoral hereditario desarrollan numerosos fibrofoliculomas en la mediana edad, sobre todo en la cara y la parte superior del cuerpo. Se requieren pruebas genéticas para confirmar el diagnóstico del síndrome de Birt-Hogg-Dubé. Los afectados deben ser remitidos a un especialista en pulmón y riñón y a asesoramiento genético.

Las características cutáneas de la enfermedad y el mecanismo de herencia autosómico dominante fueron descritos en 1977 por tres médicos canadienses (Birt, Hogg, Dubé) [1]. Posteriormente, numerosas descripciones de casos demostraron que podía existir una asociación con tumores renales, quistes pulmonares y la aparición de neumotórax espontáneo. La prevalencia del síndrome Birt-Hogg-Dubé (BHD) se estima en 1:200.000, pero se desconoce la incidencia exacta [2]. La causa del BHD es una mutación del gen FLCN en el locus genético 17p11.2. El gen codifica la foliculina. En la actualidad, la función exacta de esta proteína sigue siendo objeto de investigación básica. Sin embargo, se supone que la FLCN desempeña un papel como proteína supresora de tumores. El diagnóstico de la EHB se confirma mediante la detección biológica molecular de la mutación del gen. La distribución y la morfología de los quistes en las imágenes pueden ser indicativas. Normalmente, los quistes pulmonares tienen paredes finas y se localizan en las secciones basal, subpleural y paramediastínica del pulmón.

Manifestaciones cutáneas y extracutáneas

Los cambios cutáneos característicos de la EHB son los fibrofoliculomas. Aparecen como múltiples eflorescencias blanquecinas amarillentas de 2-5 mm de tamaño que no causan picor [1]. El cuadro clínico exacto es variable: los tumores pueden aparecer como placas relativamente discretas o como pápulas más grandes con un tapón córneo que se asemejan a comedones o pequeños quistes epidermoides. Histológicamente, los tumores son nidos circunscritos de fibroblastos con una acumulación de colágeno alrededor de folículos pilosos deformados, desde los que se extienden células basaloides al tejido circundante. Normalmente, las eflorescencias suelen aparecer en la cara, el cuello y la parte superior del cuerpo. El número de tumores y su tamaño aumentan con el tiempo. Otros hallazgos cutáneos frecuentes son los angiofibromas y los acrocordones.

Las posibles manifestaciones extracutáneas de la EHB son múltiples [1]:

• Tracto urogenital: riesgo muy aumentado de tumores renales de dignidad variable (oncocitomas benignos, carcinomas de células renales y tumores mixtos).
• Tracto gastrointestinal: múltiples pólipos colónicos que pueden degenerar en carcinomas colorrectales
• Vías respiratorias: quistes pulmonares, ampollas de bronquiectasias y enfisema, hamartomas pulmonares; el riesgo de neumotórax en la EHB es unas 50 veces mayor
• Otros: También pueden producirse alteraciones oculares (retinopatías, glaucoma) y de la glándula tiroides (carcinoma tiroideo, hipotiroidismo).

Estudio de caso

Un número del Foro Abierto de la Revista de Cirugía Estética publicado el año pasado describió el caso de una paciente caucásica de 53 años que se quejaba de una piel desigual con pequeños crecimientos en la cara y el cuello. Éstos habían sido tratados previamente como verrugas ordinarias o papilomas cutáneos [3]. No había signos clínicos ni de laboratorio de autoinmunidad o inmunodeficiencia. La paciente declaró que los problemas cutáneos habían comenzado a los 25 años y que desde entonces había probado diversos tratamientos como la terapia láser, los peelings cutáneos, la crioterapia y los agentes tópicos.

Aspecto clínico: Su cara estaba cubierta de zonas manchadas e hipopigmentadas, que podían tener algo que ver con los diversos tratamientos para eliminar los crecimientos cutáneos (supuestas verrugas). La piel de la cara, el cuello y el abdomen estaba cubierta de numerosas pápulas de color piel de 2-8 mm de diámetro, que ocasionalmente le picaban. El aspecto era coherente con los fibrofoliculomas descritos por Tong et al. describieron los fibrofoliculomas [4]. Además, se observaron varios acrocordones en el cuello y la parte superior del tórax de la paciente [5]. El aspecto abultado y desigual, especialmente en el cuello, fue percibido como estigmatizante por la paciente.

Historia clínica: El esclarecimiento anamnésico reveló cuatro neumotórax espontáneos a una edad temprana y una pleurectomía a los 30 años. También se le habían extirpado varios pólipos de colon en el pasado. Además, se descubrió que la paciente padecía distrofia endotelial de Fuchs, que afectaba a ambos ojos. A los 23 años le extirparon quirúrgicamente un quiste benigno en el cuero cabelludo y recientemente un quiste mucoso digital en la mano izquierda. También informa de que le diagnosticaron síndrome de ovario poliquístico, al que atribuye sus problemas de fertilidad de siete años. La paciente también declaró que en su familia no se conocía ninguna EHB.

Procedimiento diagnóstico: Se extirpó quirúrgicamente del cuello una pequeña pápula de 3 mm, de color carne y en forma de cúpula, y se envió a patología. Según la evaluación patológica, se trataba de un fibrofoliculoma, que aparecía como un folículo central quísticamente dilatado rodeado de tejido conjuntivo laxo. En este caso, la cavidad quística estaba llena de depósitos de queratina y revestida de epitelio escamoso queratinizante parecido a la epidermis normal. La paciente se sometió a una tomografía computarizada de cuerpo entero, que reveló quistes benignos en ambos pulmones y en el riñón derecho. Se realizó un diagnóstico clínico de DHB y se pidió a la paciente que se sometiera a pruebas genéticas para detectar mutaciones en el gen FLCN 17p 11.2. La prueba genética fue positiva, confirmando el diagnóstico de BHD. También se remitió a la paciente a un especialista en pulmón y riñón y a asesoramiento genético.

Tratamiento: Se recomendó un procedimiento electroquirúrgico para eliminar los fibrofoliculomas y papilomas estéticamente molestos de la zona del cuello y el abdomen, mientras que para la piel flácida y la pigmentación irregular se utilizó microneedling con la aplicación de exosomas tópicos. El objetivo era utilizar esta terapia combinada para tratar la estructura irregular de la piel causada por los procesos de envejecimiento y los tratamientos anteriores para los fibrofoliculomas. Además, la terapia combinada pretendía remodelar el tejido dérmico superficial. El protocolo comprendía tres episodios de tratamiento a intervalos de aproximadamente un mes:

• Inicialmente, se realizaron diez series de micropunción (Dermapen^{de 4ª} generación; Derma Pen, LLC; Terrey Hills, Australia) en cada zona (cara, cuello, pecho) a una profundidad de 0,5 a 1,0 mm en dirección horizontal, vertical y oblicua.
• Durante y después de la aplicación del microneedling, se masajeó suavemente la piel con exosomas tópicos (Exocode Radiance; ExoCoBio, Seúl, Corea del Sur).

La paciente toleró bien el tratamiento y se mostró satisfecha con los resultados obtenidos hasta el momento. El grado de despigmentación y la presencia de papilomas han mejorado significativamente. Se observaron mejoras visibles más rápidamente en la cara que en el cuello y el escote [6]. Se recomendó a la paciente que continuara con los tratamientos durante tres sesiones más, especialmente en la zona del cuello y el escote. Theodorakopoulou et al. afirman que, aunque los fibrofoliculomas recidivantes son inofensivos y fácilmente tratables, es de importancia pronóstica iniciar las investigaciones diagnósticas adecuadas si se sospecha la presencia de BHD.

Conclusión para la práctica

• En >90% de los pacientes con síndrome de Birt-Hogg-Dubé (BHD), suelen manifestarse numerosos fibrofoliculomas entre los 20 y los 40 años.
• La detección selectiva de tumores es crucial para el pronóstico de la EHB, ya que existe un riesgo de por vida de tumores renales benignos y malignos del 12-34%.
• El diagnóstico precoz y el cuidado a largo plazo de las familias con TDC requieren una cooperación interdisciplinar.
• En caso de sospecha clínica, las pruebas genéticas para detectar una mutación en el gen FLCN en el locus genético 17p11.2 proporcionan certeza. El síndrome BHD se hereda de forma autosómica dominante.

Literatura:

1. “Síndrome de Birt-Hogg-Dubé”, https://flexikon.doccheck.com,(última consulta: 12/08/2024).
2. “Síndrome de Birt-Hogg-Dubé”, www.orpha.net/de/disease/detail/122,(última consulta: 12/08/2024).
3. Theodorakopoulou E, et al: Síndrome de Birt-Hogg-Dubé: una rara genodermatosis que se presenta en forma de papilomas cutáneos. Foro abierto de Aesthet Surg J. 2023 Jul 12;5: ojad064. doi: 10.1093/asjof/ojad064.
4. Tong Y, et al: Síndrome de Birt-Hogg-Dubé: una revisión de las manifestaciones dermatológicas y otros síntomas. Am J Clin Dermatol 2018; 19: 87-101.
5. Schmidt LS, Linehan WM: FLCN: el gen causante del síndrome de Birt-Hogg-Dubé. Genes 2018; 640: 28-42.
6. Ablon G: Seguridad y eficacia de un dispositivo automatizado de microneedling para mejorar los signos del envejecimiento cutáneo. J Clin Aesthetic Dermatol 2018; 11(8): 29-34.
7. Steinlein OK, et al: Síndrome de Birt-Hogg-Dubé: un síndrome tumoral hereditario infradiagnosticado. J Dtsch Dermatol Ges 2018; 16(3): 278-284.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2024; 34(4): 42–43
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2024; 12(4): 26–27