Fisuras, fístulas y co.

Las dolencias anorrectales son frecuentes, pero a menudo retrasan las consultas por miedo o vergüenza. Las causas de las molestias anorrectales son a menudo benignas y suele ser posible un diagnóstico rápido mediante una anamnesis bien fundamentada y un examen clínico. Una visión general del diagnóstico y el tratamiento de las causas más comunes de dolor anal.

Las dolencias anorrectales son frecuentes, pero a menudo retrasan las consultas por vergüenza o miedo. Las causas de las molestias anorrectales son a menudo benignas y suele ser posible un diagnóstico rápido mediante una anamnesis bien fundamentada y un examen clínico. Este artículo pretende ofrecer una visión general del diagnóstico y el tratamiento de las causas más comunes de dolor anal (Tab. 1 y 2). Los diagnósticos diferenciales incluyen fisuras anales, fístulas/abscesos, trombosis de la vena perianal y dolor sin correlato morfológico. Las hemorroides, en cambio, no son una causa típica de dolor anal.

Fisuras anales

La fisura anal aguda se presenta típicamente con la tríada: dolor al defecar (que dura hasta 15-30 min), estreñimiento y sangre roja brillante en el papel higiénico [1]. La causa de la fisura anal son las deposiciones duras o voluminosas, raramente la diarrea, que provocan el desgarro del anodermo. Las prácticas sexuales anales también pueden provocar fisuras. El 90% de las fisuras anales se localizan a las 6 horas en posición de litotomía (SSL), el 10% a las 12 horas, siendo esta localización más frecuente en mujeres que en hombres. Menos del 1% están fuera de la línea central. Si la localización es atípica, deben considerarse otras causas como la enfermedad de Crohn, la leucemia, el VIH, la tuberculosis, la sífilis, el carcinoma o causas mecánicas. La fisura anal puede visualizarse a menudo sin proctoscopia en el examen clínico, extendiéndola con el dedo.

Las fisuras anales son un “círculo vicioso”, caracterizado por el dolor con el consiguiente espasmo muscular del esfínter interno y la consecuente reducción de la perfusión. Esto perpetúa la fisura y el dolor, lo que puede contribuir a la cronicidad.

Las fisuras se describen como crónicas si persisten durante más de seis semanas a pesar de una terapia adecuada. Éstas pueden provocar una destrucción profunda hasta el esfínter anal interno (EAI). Desde el punto de vista sintomático, destacan el picor o el ardor con restos de sangre en el papel [2]. Los hallazgos locales de una fisura crónica suelen mostrar una papila anal hipertrófica, un defecto mucoso con márgenes engrosados, un SAI visible y una médula centinela (guardiana) (Fig. 1 A).

Según la patogénesis, la terapia persigue tres objetivos:

1. Paso atraumático de las heces
2. Relajación del esfínter
3. Analgesia (sistémica y local).

La regulación óptima de las heces es la base indispensable de la terapia. Los antagonistas del calcio como el diltiazem o el nifedipino (por ejemplo, nifedipino al 0,2% en pomada, 3× al día) se utilizan para la relajación del esfínter y deben aplicarse por vía tópica. Como alternativa, puede utilizarse nitroglicerina tópica en concentraciones del 0,2% o el 0,4% durante 6-8 semanas, pero esto suele provocar efectos secundarios, especialmente dolores de cabeza (20-70%) [3]. La eficacia de las dos clases de productos es comparable [4], por lo que los bloqueantes de los canales de calcio se utilizan sobre todo inicialmente debido al menor espectro de efectos secundarios. Ambas opciones terapéuticas deben reevaluarse al cabo de 3-6 semanas. Debe administrarse al mismo tiempo una terapia analgésica sistémica o local (por ejemplo, gel de lidocaína). La toxina botulínica no está aprobada en Suiza para el tratamiento de las fisuras debido a la falta de pruebas sobre su eficacia, así como a su elevado precio y sus posibles efectos secundarios (inyección dolorosa, trombosis de la vena perianal 5-10%, incontinencia reversible 3-12% y riesgo de infección).

Si los síntomas no mejoran después de seis semanas de terapia, deberá comprobarse el cumplimiento o plantearse el tratamiento quirúrgico de la fisura anal [2]. Existen varias opciones, pero la fisurectomía es la más común. Esto implica el desbridamiento y la extirpación de la papila y el marisco guardián. Esto puede combinarse con una adaptación parcial del margen de la herida endoanal. En este caso, puede producirse una ligera alteración temporal de la incontinencia fina (especialmente las pérdidas por el viento). Sin embargo, prácticamente nunca se produce una incontinencia fecal relevante. La tasa de éxito es del 80%. Si la fisurectomía no tiene éxito, puede repetirse de nuevo o, alternativamente, puede realizarse un procedimiento reconstructivo como el colgajo en V-Y. En este caso, la fisura se cubre con un colgajo de piel de la región anal. La tasa de éxito es del 85%.

Existe una alta tasa de recaída con todas las opciones de tratamiento conservador. Sólo el 40% frente al 33% de los pacientes mostraron una cicatrización completa al cabo de tres años en el estudio prospectivo de dos brazos con pomada de nitroglicerina al 0,2% frente a la pomada de nitroglicerina al 0,2%. Botox, se pudo demostrar una curación completa [5]. Debido a la elevada tasa de recidiva, es importante una buena educación del paciente para que pueda iniciarse un tratamiento rápido en caso de recidiva. Después de que haya remitido el dolor agudo, siempre está indicada una proctoscopia y, dependiendo de la edad y la situación de riesgo, una colonoscopia completa.

Fístula / absceso

Las fístulas anales y los abscesos suelen surgir de glándulas anales sobreinfectadas y forman una conexión anormal entre el recto o el canal anal y la piel perianal.
Las pacientes suelen referir secreciones, hemorragias, dolor al defecar o esfuerzo mecánico, pero también dolor constante, hinchazón o diarrea. Las fístulas pueden manifestarse como parte de una enfermedad subyacente como la enfermedad de Crohn, la proctitis o el carcinoma anal [6]. El diagnóstico de sospecha se realiza clínicamente, tras la visualización de un orificio perianal con secreción de pus como máximo o la palpación de una induración. Además, es importante visualizar todo el tracto fistuloso mediante endosonografía anorrectal o IRM y localizarlo anatómicamente con precisión.

Una fístula asintomática no tiene por qué tratarse necesariamente. Sin embargo, la cicatrización espontánea de una fístula establecida es baja. El tratamiento de las fístulas sintomáticas es quirúrgico, por lo que debe remitirse rápidamente al especialista. Los abscesos anales deben drenarse rápidamente. El objetivo de la terapia quirúrgica de las fístulas es reparar el tracto fistuloso manteniendo la continencia fecal. En este caso, el método quirúrgico depende del tipo de fístula, pudiendo tratarse las fístulas superficiales mediante fistulotomía. En el proceso, la fístula se abre hacia el intestino mientras se protege el esfínter. Las fístulas infectadas en tejido inflamatorio suelen tratarse con setones. Se trata de suturas o lengüetas de goma que se introducen a través de las fístulas para garantizar un flujo constante de secreciones y evitar abscesos (Fig. 1 B) . Esto puede simplificar las operaciones posteriores como parte de un procedimiento en dos fases. Por regla general, los setones se dejan colocados durante 2-3 meses, pero en caso de fístulas recurrentes, por ejemplo en el contexto de la enfermedad de Crohn, también pueden ser el tratamiento definitivo. Las fístulas complicadas pueden pelarse quirúrgicamente y luego cubrirse endoanalmente con un colgajo de mucosa (“colgajo de avance de mucosa”). Un procedimiento relativamente nuevo es la operación de “ligadura del tracto fistuloso interesfinteriano (LIFT)”. Se accede al tracto fistuloso y se liga a través de un abordaje interesfinteriano adicional. Otras técnicas quirúrgicas incluyen la fistulotomía con sutura primaria del esfínter para las fístulas más profundas, o el cierre de la fístula mediante clips especiales. Con la cirugía de la fístula, siempre existe el riesgo de lesión del esfínter; además, son frecuentes las infecciones postoperatorias/trastornos en la cicatrización de las heridas, lo que se refleja en una tasa de éxito de sólo el 70-80% [7,8].

Trombosis de la vena perianal

La trombosis de la vena perianal es un diagnóstico visual y se asocia a dolor anal y a un bulto a presión de color azulado-lívido en el ano [1]. Se provoca sobre todo con fuertes presiones o largos periodos de sedestación y también puede darse en mujeres periparto o en el contexto de cambios hormonales. Las trombosis de las venas perianales que persistan durante menos de 72 h pueden incidirse o extirparse bajo anestesia local. Sin embargo, si la trombosis persiste >72 h, el tratamiento es conservador con regulación de las heces, analgesia y flavinoides (por ejemplo, ^Daflon®). A menudo dejan un marisco, que puede extirparse quirúrgicamente si resulta molesto.

Otras causas de dolor anal

En caso de dolor anal, siempre debe pensarse en una proctitis infecciosa, sobre todo porque el comportamiento sexual de riesgo no siempre es evidente a partir de la historia clínica. Debe realizarse una búsqueda de bajo umbral de gonococos, Chlamydia trachomatis (linfogranuloma venerum) en la sección rectal y lues. El dolor anal también puede aparecer con el carcinoma anal (Fig. 2 A y B), por lo que el dolor perianal en particular indica un estadio avanzado del tumor [9]. El dolor anal puede producirse como resultado de una proctitis ulcerosa, una afectación rectal en la enfermedad de Crohn u otra enfermedad sistémica. Así pues, el dolor perianal poco claro, pero también el dolor en el contexto de uno de los diagnósticos diferenciales mencionados, debe aclararse mediante una endoscopia de bajo umbral (proctoscopia y, si es necesario, colonoscopia completa).

El dolor a la defecación también puede ser la expresión de un trastorno disinérgico de la defecación (anismo) y ser el único síntoma señalado por el paciente. El prolapso rectal o anal puede objetivarse durante la exploración o mediante fotografías tomadas por la paciente (Fig. 1 E y F).

Molestias hemorroidales – prácticamente siempre indoloras

Las hemorroides son causas típicas de secreción sanguínea ab ano, sensación de cuerpo extraño en la sensación de prolapso durante la defecación, un trastorno de la continencia fina resultante con problemas de higiene y picor perianal. Contrariamente a lo que piensan muchos pacientes, las dolencias hemorroidales prácticamente nunca van asociadas al dolor.

Dolor sin correlato – Proctalgia fugax

La proctalgia fugax es un trastorno anorrectal funcional que se presenta con dolor rectal intenso, intermitente y autolimitado. Entre los episodios que duran de segundos a minutos, los pacientes son asintomáticos. La prevalencia en la población general se estima en un 4-18% [10], y sólo una pequeña minoría presenta los síntomas de forma espontánea. Se da con más frecuencia en mujeres que en hombres. Fisiopatológicamente, se supone una génesis multifactorial con espasmos del esfínter anal, compresión nerviosa, neuropatía y factores psicológicos [11]. El diagnóstico se realiza tras descartar otras causas somáticas utilizando los criterios de Roma IV, según los cuales todos los criterios deben cumplirse durante al menos tres meses y el inicio de los síntomas debe remontarse a seis meses atrás:

• Episodios repetidos de dolor rectal independientes de la defecación.
• Los episodios duran de segundos a minutos, pero no más de 30 minutos.
• No hay dolor anorrectal entre los episodios.

La mayoría de los pacientes no necesitan terapia debido a la rareza de los síntomas y a menudo la educación del paciente ya ayuda. Además, podrían utilizarse espasmolíticos tópicos o iniciarse una terapia de biorretroalimentación.
 

Literatura:

1. Lohsiriwat V: Urgencias anorrectales. Revista Mundial de Gastroenterología. 2016; 22(26): 5867-5878.
2. Nelson RL: Fisura anal (crónica). Manual Clin Evid 2015; 145-146.
3. Nelson RL, et al: Revisión sistemática y metaanálisis del tratamiento de la fisura anal. Tech Coloproctol 2017; 21: 605.
4. Shrivastava U, et al: Comparación de los efectos de la Pomada de diltiazem y trinitrato de glicerilo en el tratamiento de la fisura anal crónica: un ensayo clínico aleatorizado. Surg Today 2007; 37: 482.
5. Sileri P, et al: Tratamiento médico y quirúrgico de la fisura anal crónica: Un estudio prospectivo. J Gastrointest Surg 2007; 11: 1541-1548.
6. Schneider MA, et al: Enfermedad de Crohn: terapia contemporánea de las fístulas perianales. Schweiz Med Forum 2016; 16(42): 887-895.
7. Limura E, Giordano P: Tratamiento moderno de la fístula anal. Revista mundial de gastroenterología 2015; 21(1): 12-20.
8. Bubbers EJ, Cologne KG: Tratamiento de las fístulas anales complejas. Clínicas en cirugía de colon y recto 2016; 29(1): 43-49.
9. Sauter M, et al: Los síntomas de presentación predicen la estadificación local del cáncer anal: un análisis retrospectivo de 86 pacientes. BMC Gastroenterol 2016; 16: 46.
10. Bharucha AE, Lee TH: Dolor anorrectal y pélvico. Actas de la Clínica Mayo. 2016; 91(10): 1471-1486.
11. Rao SSC, et al: Trastornos anorrectales. Gastroenterología 2016; 150(6): 1430-1442.e4.

PRÁCTICA GP 2018; 13(6): 8-12