Enfermedades asociadas a una producción reducida de inmunoglobulina (Ig) representan la forma más común de inmunodeficiencia primaria (IDP) y se asocian a limitaciones significativas en la calidad de vida [1]. Las terapias de sustitución de Ig permiten a los afectados llevar una vida en gran medida normal y pueden administrarse por vía intravenosa o subcutánea [2].
La inmunodeficiencia primaria (IDP) comprende más de 400 defectos genéticos que provocan un mal funcionamiento del sistema inmunitario y, si no se tratan, se asocian a un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad debido a infecciones respiratorias graves recurrentes o enfermedades autoinmunes [1]. En Suiza, la prevalencia es de 1:10.000 – 1:500.000, dependiendo de la enfermedad y la región, aunque se estima que la prevalencia real es significativamente mayor debido al fuerte aumento de nuevos casos gracias a la mejora de los diagnósticos [1, 3].
Sin embargo, debido a su aspecto heterogéneo y a la dificultad para distinguirla de otras enfermedades, la IDP sigue estando muy infradiagnosticada. Dado que sólo un diagnóstico a tiempo puede prevenir las secuelas a largo plazo y reducir la mortalidad, los médicos tratantes deben conocer los diez signos de advertencia de la PGD (Recuadro 1) [1].
Recuadro 1: Diez signos de advertencia de inmunodeficiencia primaria en niños
Véase la Fundación Modelo Jeffrey: http://downloads.info4pi.org/pdfs/10-Warning-Signs—Generic-Text–2-.pdf |
Las terapias de sustitución de Ig reducen la susceptibilidad a la infección y la mortalidad
Las enfermedades por deficiencia de anticuerpos son, con diferencia, el grupo más numeroso de IDP y también pueden diagnosticarse fácilmente en la consulta general mediante la determinación de las inmunoglobulinas IgM, IgG, IgA e IgE [1].
Una vez reconocidos, pueden tratarse bien con terapia de sustitución de Ig: esto compensa la deficiencia de anticuerpos y reduce así la frecuencia y gravedad de las infecciones [2]. Las inmunoglobulinas se purifican a partir de un pool de plasma de 10.000 a 60.000 donantes sanos y se inyectan a los pacientes por vía intravenosa (inmunoglobulinas intravenosas, IVIg) o subcutánea (inmunoglobulinas subcutáneas, SCIg) [3]. La administración intramuscular ya no se recomienda hoy en día debido a la inferioridad demostrada con respecto a la IgIV [2].
IVIg: aplicación mensual en el centro médico
Basándose en los datos publicados, la Asociación Alemana de Sociedades Científicas Médicas (AWMF) ha elaborado unas directrices para el uso de terapias de sustitución de Ig en enfermedades por deficiencia de anticuerpos [2]. Según esto, numerosos estudios demuestran la eficacia de la IgIV para reducir las infecciones respiratorias recurrentes y graves. La solución de Ig se administra cada tres a cinco semanas en una dosis de 0,4 – 0,6 g/kg de peso corporal a través de una vena del brazo durante varias horas en un centro médico [2, 3]. Los niveles plasmáticos de Ig aumentan más rápidamente bajo IVIg que bajo SCIg y -de acuerdo con la semivida de las inmunoglobulinas de 30 días- vuelven a descender en tres o cuatro semanas [4]. El intervalo de aplicación y la dosis deben seleccionarse para cada paciente de forma que el nivel de Ig valle emergente pueda seguir garantizando la ausencia de infección [2]. Los efectos adversos son poco frecuentes. Las reacciones asociadas a la infusión más comunes son las relacionadas con la velocidad de infusión. En pacientes que presenten una reacción anafiláctica a la IgIV, deben considerarse formas de aplicación subcutáneas [2].
SCIg: aplicación semanal para uso doméstico
La aplicación subcutánea se administra mediante un catéter y una bomba de infusión o a mano como un procedimiento de“empuje rápido”en el tejido subcutáneo del abdomen, el muslo o la parte superior del brazo. Debido al menor volumen que puede aplicarse en comparación con la IVIg, se requieren dosis más frecuentes. Por regla general, la SCIg se realiza semanalmente a una dosis de 0,1 – 0,2 g/kg de peso corporal y puede ser realizada por el paciente de forma autónoma e independientemente del lugar. La administración semanal permite mantener un nivel constante de Ig en plasma. En términos de reducción de la susceptibilidad a la infección, se considera que la IgIV y la IgSI son igual de eficaces [2].
En caso de autoinmunidad e inflamación autoinmune siempre IVIg
Las enfermedades por deficiencia de anticuerpos también pueden manifestarse como enfermedades autoinmunes o autoinflamatorias, especialmente en pacientes coninmunodeficiencia común variable (IDCV), la enfermedad por deficiencia de anticuerpos clínicamente más relevante. Las terapias de sustitución de Ig han demostrado su eficacia inmunomoduladora en las trombocitopenias autoinmunes cuando se administran por vía intravenosa a dosis elevadas, por lo que se utilizan cada vez más en las manifestaciones autoinmunes [4]. Por ejemplo, la AWMF recomienda la terapia de sustitución de Ig para los pacientes con IDCV incluso en ausencia de susceptibilidad patológica a la infección [2]. El efecto inmunomodulador se atribuye, entre otras cosas, al bloqueo de los receptores Fc y los factores del complemento, así como a la neutralización de los autoanticuerpos patológicos y las citocinas. Para conseguirlo, se necesitan niveles séricos elevados de Ig, que se administran con la ayuda de altas dosis de Ig (1 – 2 g/kg de peso corporal) durante varios días [4]. Dado que la vía de inyección subcutánea es inadecuada para estos fines, sólo se considera la administración intravenosa para la terapia de las manifestaciones autoinmunes.
| Preguntado por un experto
El Dr. Marcus Kühn, alergólogo e inmunólogo clínico de la Clínica Santa Ana de Lucerna, responde a tres preguntas relacionadas con las terapias de sustitución de Ig. Doctor Kühn, ¿para qué pacientes con enfermedades por deficiencia de anticuerpos y mayor susceptibilidad a las infecciones es adecuada la terapia de sustitución de Ig intravenosa y para cuáles la subcutánea? El método de administración depende de las preferencias individuales del paciente, especialmente si se siente más cómodo administrándose el tratamiento de forma independiente en casa o prefiere acudir al hospital una vez al mes. Algunos pacientes jóvenes prefieren acudir al hospital una vez al mes, ya que así la terapia está vinculada a una cita fija. Al mismo tiempo, hay pacientes mayores que no quieren pasar más tiempo del necesario en los hospitales y, por lo tanto, prefieren recibir tratamiento en casa. En el contexto de una mayor susceptibilidad a la infección, ambas formas de administración deben considerarse equivalentes. Los costes también son comparables. ¿Qué ventajas e inconvenientes ve en las dos formas de aplicación? En cuanto al perfil de efectos secundarios, es preferible la aplicación subcutánea. La administración intravenosa tiene una mayor tasa de efectos secundarios, como escalofríos y fiebre, anafilaxia y efectos secundarios poco frecuentes como la meningitis aséptica. Las ventajas y desventajas en términos de logística y gasto de tiempo son, como ya se ha explicado, percibidas de forma diferente por cada paciente. ¿Cuáles son sus experiencias personales con las terapias de sustitución de Ig intravenosa y subcutánea? He tenido muy buenas experiencias con ambas formas de dosificación. En muy raras ocasiones he observado efectos secundarios graves. En casi todos los pacientes, la terapia de sustitución de Ig se asoció a una mejora significativa de la calidad de vida y a una reducción de la tasa de hospitalización. |
Conclusión
Se ha demostrado que las terapias de sustitución de Ig reducen la mortalidad y la morbilidad en los pacientes con IDP, ya que reducen la frecuencia y la gravedad de las infecciones y tienen un efecto inmunorregulador sobre las manifestaciones autoinmunes [2, 4]. Existen métodos de administración intravenosa (IVIg) y subcutánea (SCIg) que se consideran igual de eficaces para reducir las infecciones [2]. Sin embargo, si el objetivo es un efecto inmunomodulador, esto requiere IVIg, ya que aquí deben alcanzarse niveles séricos elevados [4].
Este texto se ha elaborado con el apoyo financiero de Takeda Pharma AG.
C-ANPROM/CH/CUVI/0017 12/2021
Contribución en línea desde el 16.12.2021
Literatura
