La medicina deportiva tiene algunas especificidades como los exámenes físicos deportivos (EEE) o el dopaje que rara vez se tratan en otras especialidades de la medicina. Las fracturas por fatiga también pertenecen a estas particularidades en cuanto a su prevalencia.
En el último año de registro, el centro de recogida de estadísticas del seguro de accidentes UVG (SSUV) enumeró aproximadamente 260 casos de fracturas por estrés, 100 en el tiempo libre, 60 en la vida profesional y 100 en el deporte. Números pequeños, en efecto. En efecto, la fractura por fatiga de una persona sana es considerada por las aseguradoras como un daño corporal asimilable a un accidente (UKS). Pero volvamos a la epidemiología: por lo general, las fracturas por fatiga son poco frecuentes de encontrar, ya que representan algo menos del 1% de las lesiones en traumatología deportiva. Estas bajas cifras aumentan cuando se considera la carrera a pie (hasta un 20%) y llegan a ser casi alarmantes en la carrera femenina, ¡donde se describen incidencias de hasta un 45%! También hay más fracturas por estrés en las personas mayores que han seguido siendo deportistas (y a veces demasiado ambiciosas).
La fractura por fatiga – o la fractura de marcha, la fractura de bailarina o de bailarín o también la fractura alemana – puede definirse como una fractura parcial o total del hueso, que, sin embargo, está causada por tensiones aplicadas repetidamente, cada una de las cuales es significativamente menor que la tensión individual cuando se provoca una fractura ósea. Se trata, por tanto, de una afección típica por uso excesivo en la que existe una desproporción o desequilibrio entre la capacidad de carga del hueso afectado y las cargas que tiene que soportar. En atletas “sanos”, se puede suponer en la mayoría de los casos que esta capacidad de carga también es tolerable con un esfuerzo de fuerza puntual elevado. Recuerde que al trotar, la carga sobre el pie es de tres a cinco veces el peso corporal cada vez que lo pisa. ¡Con un entrenamiento de 10 km para un corredor de 70 kg, esto significa aprox. 4’200’000 kg (=4200 toneladas)! Por supuesto, no se trata sólo de un problema cuantitativo, sino también de la capacidad del tejido para recuperarse entre tensiones. La capacidad de carga puede verse reducida debido, por ejemplo, a formas desfavorables del pie o de la pierna. Ya debe mencionarse aquí que también hay individuos entre los atletas que “ocultan” condiciones patológicas. Un ejemplo de ello serían las personas que padecen RED-S (Deficiencia Energética Relativa en el Deporte) con consecuencias osteoporóticas.
Las fracturas por estrés pueden encontrarse básicamente en cualquier parte del cuerpo, incluso en golfistas se describen fracturas de costillas en la literatura, o se han encontrado fracturas de antebrazo en el tenis. Las fracturas por fatiga son más frecuentes en las extremidades inferiores, sobre todo distalmente, en particular en la zona del pie. En las revisiones sobre fracturas por fatiga, no siempre se menciona una localización de estos síntomas de sobrecarga, a saber, la columna lumbar. Y sin embargo, las reacciones de estrés en la columna lumbar son una causa común de dolor de espalda en los deportistas de competición adolescentes. Se estima que hasta el 50% de las lumbalgias en atletas jóvenes son el resultado de una fractura por fatiga, lo que equivale a una espondilolisis. La LWK 5 se ve afectada con mayor frecuencia en su pars interarticularis (istmo). El proceso que conduce a la fractura por estrés representa un continuo: Tras un estrés normal y una recuperación adecuada, se produce una remodelación fisiológica. Si estas secuencias no son correctas, pueden desarrollarse reacciones de estrés leves, moderadas o más graves hasta la ruptura completa. En la parte interna de la tibia, un “síndrome de estrés de la tibia medial”, es decir, una fractura incompleta, es un diagnóstico habitual en las consultas de medicina deportiva.
Con claras consecuencias terapéuticas, se distingue entre las fracturas por estrés con un riesgo bajo (“fracturas de bajo riesgo”) y las que presentan un riesgo más elevado (“fracturas de alto riesgo”). Las “fracturas de alto riesgo” son las del cuello femoral, la rótula, la cara interna anterior de la tibia, el maléolo medial, el navicular del tarso, la base del quinto metatarsiano y los huesos sesamoideos.
En realidad, el diagnóstico de la fractura por fatiga es sencillo si se conoce el cuadro clínico. El paciente localiza el punto de origen del dolor, la anamnesis informa sobre su actividad deportiva y sus hábitos de entrenamiento. El examen permite conocer rápidamente los posibles factores de reducción de la carga y la situación local con dolencia por presión, posiblemente hinchazón y enrojecimiento. Esto da lugar a un diagnóstico por imagen obligatorio, con toda seguridad una resonancia magnética. Los rayos X convencionales son poco fiables en la fase inicial (hasta tres semanas). En el caso de una primera manifestación y tras una evaluación clínica seria, normalmente no están indicadas otras aclaraciones como la densitometría, el estado hormonal, el análisis biomecánico de la marcha y otros. Sin embargo, la situación es diferente si se dan ciertos hechos sospechosos: en el caso de un corredor llamativamente delgado, por ejemplo.
El tratamiento de las fracturas de bajo riesgo es siempre conservador, en realidad según los principios de la teoría de las fracturas: alivio y control del dolor durante las dos primeras semanas, luego transición progresiva al soporte normal de peso no atlético durante otras cuatro semanas aproximadamente y después reanudación de las actividades habituales. El entrenamiento sustitutivo con protección de la zona lesionada es posible desde el principio en la mayoría de los casos (aquagym, entrenamiento de fuerza y flexibilidad, entrenamiento de resistencia en la bicicleta estática). Por experiencia, las plantillas rígidas de carbono hechas a medida han demostrado ser muy eficaces para las fracturas por estrés en la zona del pie. Los controles de la evolución radiológica a las cuatro y ocho semanas están justificados en la mayoría de los casos. Con este tipo de fractura, el curso es casi siempre favorable y sin problemas. En cambio, el tratamiento de una fractura por fatiga de alto riesgo es más problemático, por ejemplo en el caso de una fractura del cuello femoral o de la tibia. Dependiendo de la situación, puede incluso ser necesaria una intervención quirúrgica. El proceso de cicatrización suele ser mucho más lento y la tasa de complicaciones (retraso en la cicatrización, pseudoartrosis) es significativamente mayor. La terapia de ondas de choque se utiliza cuando es posible, la vitamina D y el calcio, incluso la calcitonina se utilizan a veces.
Conclusión
La fractura por estrés es una entidad clínica que es esencial conocer a la hora de atender a los deportistas, quizá más hoy en día y mejor que en el pasado, ya que la intensidad del entrenamiento ha aumentado, a veces de forma desmesurada.
PRÁCTICA GP 2018; 13(3): 4-5
