Gestión eficaz del tratamiento teniendo en cuenta las posibles comorbilidades

Alrededor del 80% de los casos de TDAH persisten en la edad adulta. Sin embargo, sólo se diagnostica a una pequeña proporción de los adultos afectados, ya que los síntomas cambian y las comorbilidades suelen cobrar protagonismo. Un modelo de tratamiento eficaz es multimodal e incluye psicoeducación, psicoterapia y farmacoterapia.

¿Un niño hiperactivo? ¡Eso crece! Lo que solía ser la sabiduría convencional ha demostrado ser incorrecta con el tiempo. Hoy en día se sabe que aunque el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se manifiesta en la infancia, sigue siendo sintomático en la mayoría de los afectados en la edad adulta debido a una elevada tendencia a cronificarse, y algunos también requieren tratamiento clínico. En niños y adolescentes, la prevalencia oscila entre el 3% y el 5%; en adultos, se cree que entre el 1% y el 4% de los afectados. En consecuencia, la persistencia del trastorno del desarrollo ronda el 80% [1–4].

Ninguna perturbación de los tiempos modernos

Todo el mundo asocia el TDAH con la historia del fidget spinner. Los primeros problemas de comportamiento en la infancia que se corresponden con el TDAH o trastorno hipercinético se remontan a mediados del siglo XIX. En un repaso histórico del TDAH en este contexto, se hace referencia a los trabajos de Hoffmann, Maudsley, Bourneville, Clouston e Ireland, entre otros [5]. Kramer y Pollnow (1932) y Chess (1960), por ejemplo, llegaron a proporcionar descripciones médicas conceptualmente avanzadas de los trastornos hipercinéticos en la infancia [6,7]. El hecho de que el trastorno pueda seguir manifestándose en la edad adulta se debe en gran parte al grupo de trabajo de Paul Wender en EE.UU. a mediados de los años setenta. Realizó los primeros estudios sistemáticos con pacientes adultos con TDAH, cuyos resultados desempeñaron un papel clave en la configuración del nuevo enfoque [8,9].

Enfermedad a menudo enmascarada

Sin embargo, a menudo no se reconoce el TDAH del adulto. Los expertos estiman que bastante menos del 20% de los pacientes son diagnosticados oficialmente [10]. Esto se debe a dos factores principales. Por un lado, existe un cambio dependiente de la edad en la tríada sintomática principal de trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad (Fig. 1) [11]:

• Si la hiperactividad motora es el principal foco de atención en la infancia, este cuadro a menudo se desplaza hacia la inquietud interior a medida que el niño crece.
• El déficit de atención persiste. Persiste en el 80% de los afectados. Las dificultades en este ámbito se manifiestan entonces, por ejemplo, en la organización del trabajo.
• La impulsividad disminuye en el 40% de los pacientes, pero sigue expresándose a menudo en comentarios inapropiados o al participar en el tráfico rodado.
• La desorganización y la desregulación emocional suelen aumentar como síntomas adicionales en la edad adulta temprana.

Así, la hiperactividad que es clínicamente llamativa en la infancia suele ser más discreta o modificarse en los adultos, por ejemplo como balanceo nervioso de los pies o tamborileo de los dedos en fases de inactividad forzada. Muchos afectados experimentan situaciones como los vuelos de larga distancia o las visitas al cine/teatro con un alto nivel de tensión interior debido a la restricción de movimientos, por lo que intentan evitarlas en la vida cotidiana. Según las observaciones clínicas, no es infrecuente que en los deportes de resistencia extrema o de alto riesgo se manifieste un fuerte deseo de hacer ejercicio.

Mayor riesgo de accidentes en pacientes no tratados

Este hecho adquiere relevancia por el hecho de que el TDAH en adultos se asocia a un aumento del 143% en el riesgo de accidentes [12]. La probabilidad de sufrir un accidente de coche solo es tres veces mayor [13]. Las estimaciones permiten concluir que alrededor del 22% de todos los accidentes de tráfico podrían haberse evitado si los afectados hubieran recibido el tratamiento adecuado, incluido el farmacológico [14]. Además del déficit de atención y la distracción, los factores de riesgo causantes de accidentes incluyen un tiempo de reacción más lento y la sobreestimación de las habilidades al volante debido a un autoconocimiento limitado [15]. Un estudio investigó la prevalencia del TDAH en adultos en una población de víctimas de accidentes en dos hospitales traumatológicos [16]. Los resultados muestran que las personas con SAHOS estaban significativamente sobrerrepresentadas entre las víctimas de accidentes. Sin embargo, sólo el 17% de los afectados conocía ya la enfermedad. De ellos, sólo un tercio recibió tratamiento farmacológico.

Cuando falta atención

El deterioro de la atención y la concentración suele hacerse evidente cuando los adultos afectados describen problemas en su vida cotidiana (laboral). Debido a un alto nivel de distractibilidad y apertura a los estímulos, puede haber dificultades con la organización de los procesos, así como con la planificación y estructuración del trabajo a realizar. En consecuencia, el comportamiento laboral general suele caracterizarse por la ineficacia y la mala gestión del tiempo. Los problemas de concentración pueden provocar errores en el lugar de trabajo y, en general, mermar el rendimiento laboral. La falta de control de los impulsos también puede causar problemas a los afectados en el trabajo, pero también en su entorno relacional, familiar y social. El comportamiento típico en este caso es interferir en las conversaciones sin que nadie se lo pida y una tendencia a actuar espontáneamente sin pensarlo bien [17].

Las comorbilidades suelen dominar

La segunda razón por la que a menudo se pasa por alto el TDAH en adultos es la posible presencia de comorbilidades. El TDAH rara vez se presenta como un trastorno aislado en la práctica psiquiátrica de adultos. En aproximadamente cuatro de cada cinco afectados, el cuadro clínico está total o parcialmente solapado por al menos otra enfermedad mental [18]. Un estudio observacional multicéntrico de adultos demostró que las comorbilidades son la norma y no la excepción en los pacientes adultos con TDAH: En el momento del diagnóstico del TDAH, se observó una morbilidad psiquiátrica del 66,2%, con más hombres afectados [19]. Las comorbilidades más comunes del TDAH en adultos incluyen (Fig. 2) [18]:

• Trastornos adictivos
• Trastornos de ansiedad
• Trastornos afectivos como la depresión, la manía o la bipolaridad.

Se desconoce la relación etiológica exacta entre el TDAH y estas comorbilidades. Sin embargo, se supone que el TDAH como trastorno pediátrico suele manifestarse con anterioridad al trastorno comórbido. Una comorbilidad psicológica podría desarrollarse entonces de forma secundaria, por ejemplo como resultado de muchos años de experiencias negativas y frustraciones causadas por el TDAH. Los esfuerzos de adaptación que consumen energía también podrían desempeñar un papel. Para cubrir los déficits, los afectados recurren a mecanismos de compensación que, sin embargo, cuestan mucha energía a largo plazo. Esto se debe a que los cerebros de las personas con TDAH filtran la información de forma menos automática que los de las personas sanas. El exceso de información puede conducir entonces a la incertidumbre y a la perfección compensatoria. En consecuencia, los pacientes con TDAH se encuentran más a menudo en situaciones de tensión, lo que puede desencadenar estrés. La combinación de una mayor vulnerabilidad -como en el caso del TDAH- y un mayor estrés puede desembocar entonces en una enfermedad depresiva. Es clínicamente relevante que estos trastornos secundarios desarrollen una dinámica a lo largo de la enfermedad y puedan dominar el cuadro clínico general y enmascarar el SDHA [20]. La prevalencia estimada de depresión en adultos con TDAH es más de nueve veces superior a la de la cohorte sana [21]. Además, los síntomas del TDAH se asocian con más episodios, conductas suicidas y una mayor gravedad de la depresión [22].

Pocos pacientes con depresión, trastorno bipolar o trastorno de ansiedad reciben también un diagnóstico de TDAH al mismo tiempo. Una de las razones es que muchos síntomas se solapan. El síntoma central de la depresión, por ejemplo, es la alteración emocional, que incluye tristeza, problemas de autoestima y trastornos del sueño. La progresión puede ir desde un episodio depresivo con remisión completa de los síntomas, pasando por episodios recurrentes, hasta un estado de ánimo depresivo duradero. La distimia se encuentra a menudo en pacientes con TDAH y depresión comórbida. En ambos trastornos puede observarse una imagen negativa de sí mismo, trastornos del sueño o desregulación emocional. En la mayoría de los casos, los pacientes reciben entonces tratamiento para la depresión, y a menudo se pasa por alto el TDAH coexistente. Esto puede tener un efecto negativo en el éxito terapéutico de las comorbilidades mencionadas. Si el tratamiento de la depresión no responde, deberá llevarse a cabo una investigación más detallada en la dirección del TDAH. Esto se debe a que un tratamiento exitoso de la enfermedad subyacente también puede ayudar a mejorar las comorbilidades al mejorar los síntomas centrales [23–25]. Sin un diagnóstico, a los afectados se les niega el acceso a un tratamiento basado en pruebas.

Modelo de tratamiento multimodal

El tratamiento debe tener en cuenta tanto los síntomas básicos del TDAH como la presencia de trastornos comórbidos y, por lo tanto, debe ser generalmente multimodal. Esto incluye la utilización de los módulos terapéuticos disponibles de psicoeducación, psicoterapia y farmacoterapia (Tabla 1). Como parte del concepto de terapia, se sugieren medidas no farmacológicas como la educación y la psicoeducación como base al inicio de la terapia. Además, se recomiendan intervenciones psicoterapéuticas, especialmente en el caso de los problemas de autoestima que suelen presentar los afectados u otras enfermedades concomitantes [26]. El tratamiento farmacológico puede ser necesario para crear una base neurobiológica que permita a los pacientes acceder a otras medidas terapéuticas como la terapia conductual. El objetivo de todas las intervenciones terapéuticas es lograr la remisión más completa posible de los síntomas y el restablecimiento del funcionamiento psicosocial.

Farmacoterapia basada en la evidencia

Durante mucho tiempo, no hubo opciones de tratamiento farmacológico aprobadas para adultos en muchos países europeos. En la actualidad hay al menos tres preparados disponibles: el patrón oro metilfenidato (MPH) y la lisdexanfetamina (LDX) como estimulantes y la amotoxetina (ATX) como no estimulante. El preparado que se elija debe considerarse de forma individual (cuadro 2, cuadro 3). Según la directriz S3, la duración de acción deseada y el perfil de eficacia esperado desempeñan un papel, además del estado de autorización y las preferencias del paciente [26].

Según los estudios, el 75% de los pacientes tratados se benefician de la terapia con MPH si se toma como criterio de éxito terapéutico una reducción de los síntomas de al menos el 30% [27]. Varios metaanálisis han demostrado una eficacia significativa sobre los síntomas básicos del TDAH [28–31]. Además, conduce a una reducción del trastorno de regulación emocional [31]. El estimulante inhibe la recaptación de dopamina y, en menor medida, de noradrenalina de la hendidura sináptica a la neurona presináptica mediante la inhibición de los correspondientes transportadores de monoaminas. Esto aumenta la concentración del transmisor en la hendidura sináptica y optimiza la transmisión de la señal.

El efecto del LDX, en cambio, es diferente. Este profármaco se hidroliza en la d-anfetamina activa en el citosol de los eritrocitos. La D-anfetamina provoca un aumento de la liberación de dopamina y noradrenalina en el cerebro e inhibe su recaptación en la neurona presináptica. En principio, la eficacia parece ser comparable a la del MPH con una ligera tendencia hacia una mayor fuerza del efecto en la sintomatología central .

El inhibidor de la recaptación de norepinefrina, la atomoxetina, inhibe el transportador de norepinefrina. Esto aumenta la disponibilidad de noradrenalina en la hendidura sináptica de la neurona. Su prescripción está indicada principalmente cuando los estimulantes no son eficaces o no son tolerados o rechazados por el paciente. Sin embargo, la eficacia es menor que la de los estimulantes [34].

Es necesario un tratamiento a largo plazo

Básicamente, la duración del tratamiento farmacológico se basa en las necesidades individuales del paciente. A veces, las intervenciones limitadas en el tiempo pueden ser útiles, por ejemplo, si los cambios en las circunstancias vitales pueden provocar deterioros funcionales. En general, sin embargo, el tratamiento debe establecerse a largo plazo. Los estudios de seguimiento demuestran que la terapia a largo plazo durante varios años conlleva una mayor reducción de los síntomas y una mejora del funcionamiento cotidiano que el tratamiento a corto plazo [35]. No obstante, los intentos de interrupción deben planificarse siempre para comprobar la indicación continuada de la farmacoterapia.

Gestión de la terapia a la luz de la polifarmacia

Especialmente en el tratamiento del TDAH del adulto en combinación con otros trastornos, a menudo se plantea la cuestión de las posibles interacciones entre las distintas sustancias activas debido a la polifarmacia. Dado que, como se ha informado, la depresión es una comorbilidad especialmente común en el TDAH, la administración paralela de estimulantes y antidepresivos es de gran importancia. Sin embargo, también es frecuente la administración adicional de antipsicóticos o anticonvulsivos. Además, los medicamentos internos y los preparados de automedicación que toman los pacientes también pueden influir.

El tratamiento con medicación descoordinada puede tener graves consecuencias para los afectados. De hecho, entre el 20 y el 30% de todas las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) están causadas por interacciones. Sin embargo, no todas las interacciones potenciales son clínicamente relevantes y la mayoría pueden evitarse. Por lo general, los medicamentos para el TDAH también pueden combinarse bien. No obstante, debe procurarse que el fármaco utilizado como compañero de combinación tenga un estrecho margen terapéutico. Los mecanismos clínicamente relevantes son la influencia sobre la biodisponibilidad, los cambios en las estructuras fisiológicas, la inhibición o inducción de las enzimas CYP, así como los mecanismos de transporte y las interacciones farmacodinámicas.

Las enzimas CYP y las proteínas de transporte, como las bombas de glicoproteína P, son de especial importancia, ya que juntas forman una barrera que protege al organismo de sustancias extrañas. Un aumento o pérdida del efecto puede deberse a interacciones con el tabaco, el zumo de pomelo o la hierba de San Juan, entre otras cosas. Por esta razón, deben evitarse en lo posible los inhibidores e inductores fuertes de las enzimas CYP y de la glicoproteína P, como el es-/citralopram, la claritomicina/eritromicina, el metropolol, la simvastatina o el haloperidol [36–38].

Mensajes para llevar a casa

• Alrededor del 80% de los casos de TDAH persisten en la edad adulta.
• Sólo se diagnostica a una pequeña proporción de los adultos afectados, ya que los síntomas cambian y las comorbilidades suelen estar en primer plano.
• Un modelo de tratamiento eficaz es multimodal e incluye psicoeducación, psicoterapia y farmacoterapia.
• Los psicoestimulantes son la primera elección para la terapia farmacológica.
• El tratamiento con MPH puede mejorar tanto los síntomas centrales como la desregulación emocional.

Literatura:

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InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2024; 22(1): 12-16