En la actualización de Medicina Interna General, el Dr. med. Michael Andor, del Centro de Medicina de la Columna Vertebral PRODORSO de Zúrich, informó sobre la terapia actual de la artritis reumatoide (AR). El tratamiento de la AR ha cambiado significativamente en los últimos años gracias a los nuevos agentes. Para los pacientes, las nuevas opciones de tratamiento significan menos molestias, mejor calidad de vida y también un mejor pronóstico. Sin embargo, los efectos secundarios y los costes de los preparados modernos no son insignificantes.
En la AR, la terapia se inicia (casi) siempre con metotrexato; las alternativas son la leflunomida y la sulfasalazina. Los pacientes en tratamiento con metotrexato deben acudir a controles sanguíneos regulares. También pueden aparecer efectos secundarios si el medicamento se ha tomado durante años sin ningún problema. Los diferentes biológicos tienen diferentes objetivos. Si uno no es (suficientemente) eficaz, merece la pena cambiar a otro.
Los pacientes suelen responder muy rápidamente a la administración de inhibidores del TNF, lo que también se refleja en una rápida reducción de la actividad inflamatoria humoral. El proceso de destrucción de las articulaciones se ralentiza enormemente. Sin embargo, los inhibidores del TNF deben utilizarse con precaución, ya que aumentan el riesgo de infecciones. Por esta razón, los pacientes deben ser clarificados en busca de infecciones – posiblemente también inaparentes – antes de iniciar la terapia: Historial de infecciones, detección de la tuberculosis, detección del VIH y la hepatitis, tratamiento de las lesiones cutáneas, vacunaciones según el calendario de vacunación y limpieza dental.
Rituximab, Abatacept y Co.
El ponente presentó las propiedades de algunas de las sustancias activas más importantes:
Rituximab (MabThera®): El anticuerpo monoclonal rituximab destruye selectivamente los linfocitos B CD20 positivos. Incluso en pacientes que no responden clínicamente al rituximab, la progresión radiológica de la AR se ralentiza significativamente. La sustancia activa se infunde una vez al año en una dosis de 1000 mg dos veces a intervalos de dos semanas (coste de dos infusiones aprox. 10 000 Fr.). Al cabo de seis a doce meses, la actividad de la enfermedad vuelve a aumentar debido a la regeneración de las células B, por lo que hay que repetir las infusiones.
Abatacept (Orencia®): Abatacept es una molécula de fusión de CTLA-4 y una inmunoglobulina e impide la activación de las células T. Se administra mediante infusiones mensuales (500-1000 mg), y su efecto es retardado, normalmente al cabo de seis meses. La combinación con metotrexato mejora el efecto.
Tofacitinib (Xeljanz®): El tofacitinib es una denominada “molécula pequeña” que, a diferencia de una proteína, no se desnaturaliza. El tofacitinib es un inhibidor reversible y competitivo de la Janus quinasa (JAK), que desencadena respuestas inmunitarias e inflamatorias. El tofacitinib se administra en comprimidos en una dosis de 2× 5 mg/día, lo que resulta más cómodo para algunos pacientes que las infusiones. “Sin embargo, muchos pacientes consideran que la ingestión diaria de comprimidos es más tediosa que una inyección mensual o incluso menos frecuente”, mencionó el ponente.
Terapia intensiva, controles frecuentes
El objetivo de cualquier terapia básica para la AR es lograr la remisión precoz o la remisión de la enfermedad. para lograr la menor actividad de la enfermedad posible. El lema es “tratar al objetivo”: El éxito del tratamiento no sólo se define clínicamente y por la sensación subjetiva del paciente, sino que también se mide con puntuaciones exactas, por ejemplo con la “Puntuación de la actividad de la enfermedad 28” (DAS28). Si no se consigue la remisión con la terapia, el tratamiento se ajusta a los tres meses como máximo; para ello hay que tener en cuenta la situación individual del paciente y el perfil de riesgo (contraindicaciones). El inicio rápido del tratamiento, la intensidad y los intervalos de control son más importantes que la elección del fármaco. “En principio, no importa con qué se trate, sino tratar rápido y bien”, dijo el Dr. Andor.
Durante el tratamiento, se realiza un control periódico del paciente y se evalúa la actividad de la enfermedad mediante parámetros objetivos (valores de laboratorio, ecografía, radiografía) y la sensación subjetiva del paciente. Un tratamiento intensivo con consultas mensuales y un ajuste rápido de la terapia pueden lograr un mejor control de la enfermedad en la mayoría de los pacientes.
En el caso de un brote agudo de la enfermedad, los esteroides pueden servir de puente hasta que los biológicos hagan efecto al cabo de unos meses. Sin embargo, el Dr. Andor recomendó que, como médico de cabecera, no se prescriban esteroides si es posible, para que el reumatólogo pueda seguir viendo y evaluando al paciente en el estado sin tratamiento con esteroides.
Fuente: Actualización en Medicina Interna General, 5 de noviembre de 2015, Zúrich
PRÁCTICA GP 2016; 11(1): 48-49
