La terapia de la enfermedad con la lucha simultánea contra los “enemigos” de la herida – las bacterias y su interacción con el huésped desempeñan un papel especial. La buena relación con el médico de cabecera contribuye a la curación.
Hace sólo 15 años, una herida crónica era el destino de los pacientes que llenaban las consultas de los médicos acudiendo con frecuencia. En los últimos años se ha producido un cambio de paradigma. Mientras que en aquella época los expertos en heridas eran una “especie rara” que miraban desde arriba a los “desprevenidos médicos de cabecera” y sólo consideraban a los cirujanos seleccionados a dedo como sus iguales, desde entonces los “ambis de heridas” han proliferado en los hospitales y en el sector privado. La industria es la fuerza motriz. Ahora existe una valiosa formación continua para la especie del “médico común”, de modo que el cuidado moderno de las heridas también se ha abierto camino fuera de esas cámaras conspirativas. La población envejece y el tratamiento es un factor económico importante. Por último, pero no por ello menos importante, la investigación científica ha contribuido a transformar medidas principalmente puramente de enfermería en una medicina sólida, responsable y eficaz.
Causas
Las heridas crónicas en la práctica general suelen tener un origen vascular (en el contexto de una insuficiencia venosa crónica, una enfermedad oclusiva arterial periférica o, con no poca frecuencia, una combinación de ambas) (Fig. 1 y 2) . A menudo se producen complicaciones vasculares en el curso de la diabetes mellitus. Otras causas son los inmunosupresores, las enfermedades tumorales, la malnutrición, las enfermedades neurológicas o generales de la piel y del tejido conjuntivo.
Enfoque estratégico
El diagnóstico es el primer paso de todo tratamiento. Conocer la causa de una herida es crucial para el tratamiento y el pronóstico. Las causas vasculares se detectan con Doppler o angiografía. Las heridas de larga duración requieren una biopsia (al igual que la sospecha de enfermedad autoinmune). El pioderma gangrenoso es un caso especial. La causa de esta enfermedad aún no se conoce con seguridad y se trata siempre de un diagnóstico clínico. Es un camaleón entre las heridas – hay que recordarlo. El tratamiento del pioderma gangrenoso es con esteroides y debe omitirse cualquier desbridamiento, a diferencia del tratamiento de todas las demás heridas.
¿Por qué se cronifica una herida?
Incluso con los diagnósticos más cuidadosos, el tratamiento específico de la enfermedad subyacente y la terapia según las directrices del tratamiento moderno de heridas, la herida progresa y puede llevar a la desesperación tanto al paciente como al médico.
La herida es un microcosmos. No es estéril, ni tiene por qué serlo. Un equilibrio de las bacterias en él no causa mayores problemas. Sin embargo, la composición de la flora bacteriana cambia con el tiempo. Aunque los aerobios fueron los principales culpables al principio, los anaerobios se están imponiendo cada vez más, empezando por las capas más profundas mal perfundidas. Las bacterias se pudren juntas, como lo hacen en todas las capas límite, ya sea en una herida, en una endoprótesis o en nuestra cafetera. Forman un consorcio que se cubre con una capa de polisacáridos, la llamada biopelícula, difícil de atacar. En última instancia, se comunican cuando quieren volver a romper la película. Nos llevan algo de ventaja en ese sentido. Se produce una liberación de bacterias y sus toxinas. Esto pone en acción a los granulocitos neutrófilos. Provocan una liberación de citoquinas y enzimas proinflamatorias, y también se liberan más proteasas. Existe un desequilibrio de estos factores que conduce a la destrucción en el borde de la herida de lo que en realidad sigue siendo tejido sano. El valor alcalino del pH en la herida es un “clima de bienestar” para las bacterias. Esto les permite producir enzimas bacterianas, que a su vez provocan la destrucción del tejido del huésped.
¿Qué se puede hacer al respecto?
En ningún caso son adecuados los antibióticos tópicos, ya que sólo eliminan una parte de las bacterias. Se produce un desequilibrio de forma que una bacteria se impone y desencadena una infección. En caso de infección, está indicada la terapia antibiótica sistémica. Para las infecciones simples, el cotrimoxazol empírico es suficiente; antes, se recomienda la toma de frotis. Para las infecciones más graves, por ejemplo la erisipela, se debe empezar más ampliamente con amoxicilina/ácido clavulánico.
La eliminación local de bacterias se realiza eficazmente con un antiséptico. Sin embargo, antes de esto, debe llevarse a cabo definitivamente un desbridamiento mecánico. Debe eliminarse la capa de bacterias, fibrina y necrosis. Esto puede hacerse muy bien con una cureta anular (Fig. 3). Se recomienda utilizar anestesia local. Emla® tiene un tiempo de contacto de una hora. Con Xylocain® Gel 2% se consigue una anestesia suficiente en 15 minutos. El gel también ablanda la cubierta de la herida, lo que facilita el desbridamiento. Ambos deben cubrirse con papel de aluminio.
Antisepsia de heridas
Las referencias [4] y [5] ofrecen una visión general. No todos los antisépticos son adecuados. Los antisépticos que contienen yodo, que tienen su lugar en el tratamiento de las heridas agudas, no deben utilizarse debido a su citotoxicidad. En el caso de las heridas crónicas, la atención se centra en la eficacia contra las bacterias grampositivas y gramnegativas, así como en la compatibilidad tisular. Las soluciones de Ringer o NaCl por sí solas no son capaces de “agrietar” una biopelícula. Octenisept® suele estar disponible en la consulta del médico. El inicio de la acción se produce en pocos minutos. Sin embargo, la irrigación está prohibida, especialmente en los tractos fistulosos, ya que es tóxica y puede provocar una necrosis grave. También debe advertirse contra el lavado a presión [6].
La polihexanida (Prontosan®) también es muy eficaz contra el biofilm. También favorece la cicatrización de heridas al aumentar la neoangiogénesis. Sin embargo, se necesitan al menos 30 minutos para que se logre el efecto completo, por lo que tiene sentido humedecer un apósito con polihexanida.
Muy eficaces son las soluciones de hipocloruro (OCl), que no son tóxicas y combaten no sólo las bacterias, sino también las esporas, los aspergilos y los virus envueltos. El inicio de la acción es más rápido y eficaz que con los antisépticos mencionados anteriormente. El OCl también puede aplicarse con los materiales de apósito.
La miel tiene un fuerte efecto antiséptico y estimula la cicatrización de las heridas. Sólo puede utilizarse miel medicinal (debido al botulismo). En algunos pacientes provoca un dolor ardiente, pero éste remite al cabo de un tiempo.
La plata se evalúa de forma contradictoria. Destruye la pared celular de las bacterias y es, por tanto, bactericida. Sin embargo, una parte siempre se disuelve en el tejido y, por tanto, en el organismo, y se considera tóxica. Una ventaja de la solución de plata, miel y OCl es que fija los olores.
El peróxido de hidrógeno sigue siendo un remedio popular al que se atribuye un efecto antiséptico. Sin embargo, es inactivado inmediatamente por las peroxidasas del propio organismo y también tiene un efecto inhibidor sobre la proliferación de fibroblastos, mientras que las bacterias permanecen intactas.
La tabla 1 resume de nuevo el efecto de los antisépticos sobre las heridas.
La cuestión de la asociación
Cree que puede encontrar infinidad de materiales diferentes en el mercado. Si piensa en el principio de los apósitos, todos tienen algo en común: la absorción es vertical para que no se segreguen restos a la herida una vez atrapados en el apósito. Las asociaciones se diferencian principalmente por su capacidad de absorción. Dependiendo del grado de sequedad o exudación, se necesita una semioclusión con poca capacidad de evaporación o una mayor absorción. También es importante apisonar las cavidades de la herida, por ejemplo con un alginato. Por lo demás, todos los apósitos pueden aplicarse directamente sobre la herida. Se recomienda dejar el apósito en su sitio tanto tiempo como lo permita la capacidad del mismo. Si es necesario revisar una herida a diario, también puede vendarse con gasas (también humedecidas con los antisépticos mencionados). La tabla 2 muestra un algoritmo de tratamiento de heridas.
Y entonces…
Son importantes las medidas coadyuvantes como la compresión, la reperfusión, el ajuste de la diabetes, el tratamiento del dolor, la nutrición, es decir, la creación de unas condiciones óptimas para la cicatrización de las heridas.
Mensajes para llevarse a casa
- Acompañando a la terapia de la enfermedad, se combate a los “enemigos” de la herida. Las bacterias y su interacción con el huésped desempeñan un papel especial. El factor decisivo es la reducción mecánica de la carga biológica en combinación con un antiséptico adecuado.
- Para el paciente, la integración en una estructura social (médico, familia y otras instituciones asistenciales como Spitex) también es muy importante.
- El paciente también es un responsable de la toma de decisiones por derecho propio y debe participar activamente en el proceso, lo que requiere paciencia y un buen cumplimiento de la vía acordada mutuamente (“empoderamiento del paciente”) [1–3]. La pasividad es un factor paralizante. La confianza en la relación con el médico de cabecera contribuirá a la curación.
Literatura:
- Antonovsky A: Salutogénesis. La desmitificación de la salud. Dgvt Verlag 1997.
- Buchheim T: El paciente responsable – cinco tesis desde la perspectiva del consumidor normal. Simposio de la Fundación Konrad Adenauer. 2005.
- Dietrich A: El paciente moderno: amenaza o promesa. Educación y asesoramiento del paciente 2007; 67(3): 279-285.
- Kramer A: Antisepsia de heridas: pruebas, indicaciones, selección de fármacos y perspectivas. Ars Medici 2016; 9: 419-426.
- Kramer A, et al: Antisépticos para heridas en la actualidad – una visión general. En: Willy C (ed.): Antisépticos en cirugía – actualización 2013. Lindqvist 2013; 85-111.
- Gremingera M, et al.: De la lesión leve a la pérdida parcial de función: Sobre el uso inadecuado de Octenisept® en lesiones de la mano. Foro Médico Suizo 2016; 16(32): 642-644.
Para saber más:
- Davies E: La miel en el cuidado de heridas: Aspectos teóricos y prácticos para su uso en el tratamiento moderno de heridas. Trabajo departamental. Viena 2006.
- Ott K, et al: Manual de heridas Luzerner Kantonsspital Wolhusen/Sursee. 3ª edición revisada. 2011.
- Knuf A: Empowerment Fördern – Beispiel Psychiatrie. Managed Care 2003 7; 17-19.
PRÁCTICA GP 2017; 12(10): 8-11
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(1): 11-14
