La inmunoterapia personalizada va camino de sustituir a la quimioterapia en el cáncer de pulmón no microcítico de primera línea. Sin embargo, esto sólo funciona para uno de cada dos pacientes. Quimioterapia frente a inmuno-oncología: ¿quién ganará la carrera en el futuro?
En la actualidad, cerca del 50% de los pacientes con CPNM ya no se tratan con quimioterapia estándar de primera línea, sino que reciben terapia dirigida con pembrolizumab. La introducción de la inmunoterapia de primera línea se considera un gran avance en el tratamiento del cáncer de pulmón. El uso de pembrolizumab aumentó la mediana de supervivencia libre de progresión (SLPm) de los pacientes en 4,3 meses, hasta 10,3 frente a los 6 meses con quimioterapia. El ensayo pivotal KEYNOTE-024 también demostró que la supervivencia global aumentó a 30 meses con pembrolizumab en comparación con los 14,2 meses con quimioterapia.
No obstante, debe tenerse en cuenta que el efecto del pembrolizumab en el cáncer de pulmón de primera línea depende del estado de PD-L1. Mientras que los pacientes con más de un 50% de células tumorales PD-L1 positivas se beneficiaron del pembrolizumab de primera línea, los pacientes con menos de un 50% de células PD-L1 positivas siguen teniendo más probabilidades de beneficiarse de la quimioterapia de primera línea.
Terapias combinadas actuales a prueba
Tras estos primeros éxitos notables de la inmunoterapia, es interesante para el futuro ver si las terapias combinadas que incluyen un agente inmunoterapéutico pueden potenciar aún más los efectos o hacer que la inmunoterapia sea igualmente accesible para las personas con una expresión insuficiente de PD-L1. En el ensayo KEYNOTE-021, por ejemplo, la combinación de pembrolizumab y quimioterapia demostró ser superior a la quimioterapia sola, aumentando la supervivencia sin progresión en 4,1 meses. Por otro lado, en el ensayo IMpower-150 se investigó la interacción de la quimioterapia más la inmunoterapia y el inhibidor de la angiogénesis, lo que finalmente se tradujo en una ventaja en la supervivencia sin progresión de hasta 8,3 meses para las pacientes en comparación con la quimioterapia sola. Igualmente prometedora parece ser la combinación de dos inmunoterapéuticos -nivolumab e ipilimumab- y esto es independiente del estado PD-L1 de los pacientes, como demostró el actual estudio CheckMate-012.
El objetivo a medio plazo se desprende claramente de estos diferentes esfuerzos: la quimioterapia debería retroceder en el régimen de tratamiento del CPNM o incluso utilizarse en combinación con la inmunoterapia. La esperanza de los oncólogos es poder abandonar cuanto antes la quimioterapia, extremadamente tóxica, al menos en la terapia de primera línea del cáncer de pulmón.
La edad del paciente importa
Sin embargo, con el uso de la inmunoterapia se plantea otra cuestión: ¿qué papel desempeña la edad del paciente en la decisión terapéutica? Esto no es del todo trivial, porque los pacientes mayores de 65 años atraviesan toda una serie de cambios fisiológicos, incluido el proceso de la llamada senescencia inmunológica. Si el sistema inmunitario disminuye de forma natural su actividad en la vejez, se plantea la cuestión de si la inmunoterapia para pacientes de edad avanzada puede tener algún éxito.
La quimioterapia como enfoque de tratamiento sistémico ya se ha investigado muy bien en pacientes mayores con CPNM y su evidencia ha sido suficientemente corroborada por los estudios. Para la inmunoterapia, en cambio, la situación de los datos sigue siendo insuficiente. No obstante, algunos estudios indicaron que los pacientes de más edad >75 años no presentaban ninguna ventaja medible en cuanto a la supervivencia y, por lo tanto, no se beneficiaban de la inmunoterapia. Por lo tanto, hasta nuevo aviso, la recomendación es que se ofrezca quimioterapia principalmente a las personas mayores de más de 75 años en buena forma y comparativamente menos impedidas. Es muy poco probable que los pacientes de este grupo de edad se beneficien de la inmunoterapia. En última instancia, sin embargo, la decisión terapéutica la toman conjuntamente el paciente y el médico.
¿Vale la pena?
Los costes de la inmunoterapia con pembrolizumab se compensan con una tasa de respuesta de alrededor del 20% y una ganancia de por vida en la población de pacientes no seleccionados de unos tres meses. Se plantea la cuestión de la rentabilidad en el contexto de la primera línea. La consecuencia no puede ser otra que seleccionar siempre de antemano a los pacientes en función de su respectivo estado PD-L1 y personalizar la terapia en función del mismo. En este caso, por ejemplo, los pacientes se benefician de una mayor supervivencia con una calidad de vida significativamente mejor en comparación con la quimioterapia.
Fuente: 33º Congreso Alemán sobre el Cáncer, 21-24 de febrero de 2018, Berlín
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2018; 6(2): 3
