“Me gusta la combinación de artesanía y comprensión intelectual de procedimientos complejos, o la tecnología. La cirugía cardiaca es un campo en el que tratas a todo el mundo, desde bebés hasta pacientes ancianos, eso me gustó”. Prof. Dr. med. Dr. h.c. Thierry Carrel, director clínico de la Clínica Universitaria de Cirugía Cardiovascular de Berna, responde a las preguntas de la periodista Nathalie Zeindler.
En “Desde el corazón” se describen las intervenciones cardiacas desde la perspectiva de 20 pacientes. El Prof. Dr. Carrel expone su visión de las cosas en el quirófano, así como sobre Dios y el mundo. En una conversación personal, el médico estaba ahora disponible para responder a preguntas muy personales y más bien políticamente ponderadas.
¿La cirugía cardiaca es una rutina o una obra de arte para usted?
Prof. Dr. Carrel:
Es un poco de ambas cosas. Es una proeza que la parada y el reinicio del corazón funcionen durante la operación. Se basa en los conocimientos de las ciencias naturales. Pero también existe una cierta normalización. Rutina es una palabra difícil: una operación no se ejecuta sola, pero los procedimientos sí se llevan a cabo de forma estructurada. Todo está claramente especificado. El espacio para el arte y la creatividad sólo está disponible en las intervenciones debidas a malformaciones congénitas.
¿Tiene también el corazón un carácter religioso?
Hay mucho simbolismo en torno al corazón. Es un órgano especial porque se siente mejor y más a menudo que otros órganos del cuerpo en diversas situaciones de la vida. El simbolismo en torno al corazón también tiene una gran tradición. La representación simbólica es conocida desde hace milenios en una gran variedad de culturas. Un carácter religioso no me resulta del todo comprensible. La supuesta sede del alma, que entra en juego una y otra vez en el contexto del poder simbólico del corazón, también permanece abierta. Creo que, en última instancia, hay algo bueno en el hecho de que aún existan misterios sobre el cuerpo humano.
¿Cómo se relaciona con su propio corazón?
Lo siento como todo el mundo. No estoy protegido contra las enfermedades cardiacas porque trabaje en medicina cardiaca. Tenemos largas jornadas de trabajo con situaciones a veces estresantes, por lo que tiene que haber un buen equilibrio para trabajar o regenerarse. En mi papel de médico, también tengo que ser un modelo a seguir. Hago deporte y de vez en cuando voy a los colegas para que me revisen. Si me doliera el corazón, me haría un chequeo normal. Sin embargo, en medicina cardiaca también existen enfermedades insidiosas que pueden conducir a la muerte sin mayores síntomas. En última instancia, sigue existiendo un cierto riesgo residual a pesar de las precauciones.
¿Hasta qué punto es usted vulnerable cuando se enfrenta a diario a los difíciles destinos de los pacientes?
Hay dos aspectos: El profesional como cirujano que tiene que animar, ganar confianza, dar esperanza y motivar. En este lugar de trabajo, a veces hay que superarse cuando se es testigo de malas situaciones. También hay que aceptar la muerte. En la sociedad actual, debido a todas las posibilidades medicinales y técnicas, a veces se olvida que lo que nos espera a todos sin excepción es la muerte.
Lejos del lugar de trabajo, todo médico debe ser capaz de digerir los sentimientos por sí mismo. Eso también forma parte de las tareas. Como jefe, uno tiende a estar solo en la jerarquía superior, pero intentamos transmitir el apoyo hacia abajo, a los colegas más jóvenes. En última instancia, cada uno tiene que encontrar su propia manera de afrontar estos sentimientos.
¿Se siente cada vez más solo cuanto más alto está en su carrera?
Sí, esa debe ser parte de la desventaja de ser el jefe. Tengo buen contacto con todos los compañeros de mi equipo, pero no quiero cargarles con mis preocupaciones además de sus propias cargas. Como jefe, tiene que ser capaz de manejar algunas cosas por sí mismo.
¿Por qué eligió la cirugía cardiaca?
Me gusta la combinación de artesanía y comprensión intelectual de los procesos complejos o de la tecnología. La cirugía cardiaca es una especialidad en la que tratas desde bebés hasta pacientes ancianos, lo que me gustó. Pero en parte también fue una coincidencia. En los años de estudio, cierta personalidad le impresiona, esto también contribuye a la decisión. De adolescente, me fascinó la implantación del primer corazón artificial, el Jarvik-7, en Salt Lake City. Esto me pareció casi más impresionante que el trasplante de corazones de donantes. Una ventaja de los corazones artificiales es su disponibilidad.
Además, personalmente disfruto estando con la gente. En una operación de corazón se llega rápidamente al núcleo de una persona, las conversaciones previas a una operación de corazón suelen centrarse en las cuestiones esenciales de la vida. Los seres humanos (con muy pocas excepciones) valoran más la cirugía cardíaca que cualquier otra intervención.
Personalidades de la cirugía cardiaca que me han influido mucho son el Prof. Dr. Marko Turina y su predecesor, el Prof. Ake Senning. Fueron unos cirujanos absolutamente fascinantes para mí.
La engorrosa cirugía debe simplificarse en vista de la creciente edad de los pacientes. ¿Se hace en el sentido de cirugía mínimamente invasiva?
Eso es un reto. La esperanza de vida ha aumentado considerablemente. Habrá un aumento significativo de la población anciana, por lo que la cuestión es qué servicios prestará el sistema sanitario a los ancianos. El objetivo es tener una buena calidad de vida hasta poco antes de la muerte, seguir siendo independiente en la medida de lo posible y estar lo menos dolorido o sin síntomas posible cuando la enfermedad esté presente. Desde el punto de vista médico, hay que sopesar en la vejez si la intervención es adecuada para la situación específica (presencia de enfermedades concomitantes, motivación del paciente). Para esta evaluación, es decisiva una discusión personal detallada, preferiblemente también con los familiares.
¿Acaso la gente tiene tiempo para conversaciones tan largas?
Siempre se encuentra tiempo, la única cuestión es cuánto dura el día. Uno se ve penalizado por el sistema de facturación, ya que la conversación no está bien remunerada, a diferencia de los tratamientos. En una situación especial, una conversación puede ser más importante que una operación.
¿Es la financiación hospitalaria una decisión equivocada? Los pacientes son dados de alta antes y a veces tienen que ser ingresados de nuevo, sobre todo los pacientes mayores.
Para los departamentos individuales, la financiación actual es problemática. Siempre está la cuestión de cómo se remunera un determinado servicio. En medicina cardiaca, los servicios se remuneran de forma muy pulcra.
Básicamente, por supuesto, tenemos un gran interés en no mantener al paciente en el hospital más tiempo del médicamente necesario, ya que después viene la importante fase de rehabilitación. En cirugía cardiaca, si un paciente es readmitido con complicaciones tras una intervención en un plazo de 21 días, ésta se cubre con la misma tarifa plana que la intervención original. Este reglamento pretende ser una protección, para que no se mire sólo el aspecto financiero y se entreguen las complicaciones a otros. Siempre habrá decisiones equivocadas en las altas, ya que también pueden surgir complicaciones más adelante.
Ya hay problemas con el sistema actual, que se introdujo en 2012: El hospital piensa en términos de gestión empresarial. El volumen de negocios debe ser correcto, lo ideal es que no haya pérdidas o, mucho mejor, beneficios al final del periodo de facturación. El pensamiento económico prevalece en el sector sanitario. Aquí surgen rápidamente consideraciones sobre tratamientos económicamente cuestionables o discutibles en la vejez. Al mismo tiempo, estas cuestiones se mueven en un marco ético. Lo que la medicina no debe hacer bajo ningún concepto es discriminar a los pacientes. Las condiciones marco para las intervenciones quirúrgicas en la vejez han cambiado. Hoy en día, se puede operar incluso a un paciente mayor pero en forma, que en el pasado no habría sido considerado para ello simplemente por su edad.
¿La medicina altamente especializada también tiene sus trampas, ya que es necesario sopesar con mayor precisión si una operación concreta puede seguir realizándose a una determinada edad o no?
Cada generación tiene sus propios problemas y ventajas con los que lidiar. Necesita un debate. Por lo general, a las personas se les permite envejecer y gozar de mejor salud durante más tiempo. Así, en la vejez surgen nuevos problemas de tratamiento. A la gente simplemente le gusta vivir mientras la calidad de vida sea la adecuada. Es muy difícil desaconsejar una operación a un paciente que aún tiene mucha alegría de vivir. Por otro lado, por supuesto también hay pacientes que están muy seguros de que ya no desean una terapia curativa. Aquí es donde entran en juego los cuidados paliativos. Es necesario prestar más atención a la importancia de esta especialidad para abordar las necesidades del final de la vida más allá del EXIT.
Presupuesto global – es decir, las tarifas de los servicios médicos se reducen en un factor determinado a partir de un determinado crecimiento de los costes. ¿Qué opina al respecto?
Tenemos que codesarrollar el sistema de forma constructiva. Un ejemplo es el enorme exceso de oferta de hospitales en Suiza.
Hay innumerables puestos de socorro en la ciudad de Berna. Aquí se necesitan desarrollos sensatos. Se requiere cooperación. Entre los hospitales públicos y privados, hay que encontrar un modo en el que se complementen. No puede ser que uno obtenga beneficios y los otros operen a pacientes complicados día y noche. Los hospitales pequeños deben relevar a los grandes para intervenciones/tratamientos no complicados.
La medicina personalizada (Big Data) recopila la mayor cantidad posible de datos de los pacientes. ¿Qué opina de esta evolución?
A fin de cuentas, esto es probablemente muy positivo. Sin embargo, el camino hacia un sistema que funcione es muy largo y, en el contexto de la recogida de datos muy personales, está asociado a la incertidumbre por parte de los pacientes. El objetivo es crear un perfil digital de riesgo de cada persona para determinadas enfermedades analizando parte de su composición genética. De este modo, la prevención podría utilizarse de forma aún más selectiva. La medicina personalizada pretende definir mejor un riesgo para filtrar a los pacientes más expuestos o a los que más se beneficiarán de una terapia concreta.
Donación y escasez de órganos: ¿cuál es la situación actual?
No se puede obligar a una sociedad a hacer lo que no quiere. Pero: en Suiza, perdemos varias decenas de personas cada año porque no hay suficientes órganos disponibles. Aquí también hay diferentes perspectivas. Menos donantes significa también menos accidentes mortales.
Actualmente se practica el consentimiento ampliado. Por lo tanto, el difunto tendría que haber expresado su consentimiento en principio a la donación en vida o, si se desconoce, esta decisión se transfiere al pariente más próximo tras el fallecimiento.
Una de las consideraciones fue introducir la solución de objeción: Sólo aquellos que se oponen no son considerados donantes de órganos, todos los demás son donantes potenciales.
Actualmente se está trabajando en una iniciativa de “consentimiento presunto”. Esto separaría el proceso de decidir donar a tiempo de la muerte aguda. Un efecto positivo de la falta de donantes es el esfuerzo de la industria por encontrar soluciones de sustitución, por ejemplo, mejores fármacos o corazones artificiales.
¿Qué fue lo que más le conmovió al escribir el libro (“Desde el corazón”)?
Que los pacientes estuvieran dispuestos a hablar de su historial médico en absoluto, de forma no anonimizada y con imágenes. Creo que muchos sintieron la necesidad de describir estas intervenciones desde el punto de vista del paciente. De hecho, los folletos informativos para los pacientes suelen ser muy neutros y reflejan las ideas de los médicos.
Extracto de la entrevista con Nathalie Zeindler
Redactora Dra. med. Katrin Hegemann
CARDIOVASC 2017; 16(6): 23-24
