Hipertensión bajo estrés: ¿qué hacer?

La ergometría es una prueba que se realiza habitualmente en la práctica y en la que la evaluación de la presión arterial forma parte fundamental de la interpretación del resultado de la prueba. Una respuesta excesiva de la presión arterial (hipertensión inducida por el ejercicio) está asociada a un cierto grado de incertidumbre en lo que respecta a las consecuencias pronósticas y terapéuticas.

La prueba de esfuerzo físico en bicicleta o cinta rodante es una prueba muy común que se realiza en la consulta del médico de atención primaria y del cardiólogo. La evaluación de la presión arterial (PA) durante este examen es una parte fundamental de la interpretación del resultado de la prueba. Si bien se sabe que el descenso de la PA inducido por la isquemia es un signo desfavorable, la evaluación de una respuesta exagerada de la PA (hipertensión de estrés, HTAE) está plagada de incertidumbre en cuanto al pronóstico y  consecuencia terapéutica. El aumento (fisiológico o por exceso) de la PA durante el ejercicio lleva a la necesidad de sopesar los beneficios y los peligros potenciales del ejercicio en pacientes con hipertensión arterial (HTA), especialmente en actividades deportivas con una elevada carga estática e isométrica. Por último, los deportistas también pueden verse afectados por la TH, lo que conlleva algunas particularidades en el esclarecimiento y la terapia.

Comportamiento circulatorio normal bajo carga

La actividad física dinámica aumenta la demanda metabólica de los músculos que trabajan. Se produce por tanto una redistribución de la sangre a favor de los músculos a expensas de los órganos inactivos. Esta redistribución está controlada por la vasodilatación local y sistémica de las arteriolas del órgano consumidor y conduce a una disminución de la resistencia periférica total (RPT). Al mismo tiempo, el gasto cardíaco (CV) aumenta a través de un incremento de la actividad simpática, la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica y la relajación. Dado que la HZV aumenta proporcionalmente más de lo que disminuye la TPR, se produce un aumento de la presión media arterial según la ecuación (presión media arterial = HZV × TPR). Mientras que la PA diastólica permanece relativamente constante o incluso disminuye bajo un estrés continuado, la PA sistólica aumenta continuamente hasta alcanzar valores máximos que dependen de la edad, el sexo y otros factores (Fig. 1).

Hipertensión inducida por el ejercicio

Definición: Actualmente no existe un consenso general sobre la definición de un BelHT. Muchos estudios se basan en las distribuciones de estrés-BD de la población estudiada, lo que resulta difícil de trasladar a la práctica clínica. Sin embargo, las curvas del percentil sistólico para la PA máxima de ejercicio sugieren que una PA sistólica >210 mmHg para los hombres y >190 mmHg para las mujeres es un “punto de corte” razonable en nuestra opinión [2], lo que está respaldado por numerosos datos.

Mecanismo: Se produce un BelHT cuando la TPR no disminuye lo suficiente bajo carga y, junto con el aumento adecuado de la HZV, provoca un aumento de la PA. Un papel importante en el patomecanismo del deterioro de la reducción de la TPR lo desempeña el deterioro de la vasodilatación endotelial [3], y el aumento de la rigidez vascular también está implicado en el desarrollo de la BelHT, sobre todo en individuos de edad avanzada [3]. Además, la liberación de angiotensina II aumenta durante el ejercicio en los individuos con HTAB en comparación con los que no la padecen [3]. Es importante señalar que una respuesta normotensiva de la PA al ejercicio no equivale automáticamente a una respuesta fisiológica de la PA, ya que la respuesta de la PA también puede ser normal con una reducción alterada de la TPR y la HZV (tabla 1).

Importancia pronóstica en individuos “sanos”: Numerosos estudios han investigado el desarrollo de HTA en individuos normotensos con HTA de Bel y han encontrado una asociación consistente de la HTA de Bel con el futuro desarrollo de HTA, a pesar de las claras diferencias metodológicas entre estos estudios [4]. Esta asociación es particularmente evidente en individuos con una PA en reposo en el rango prehipertensivo y se ha demostrado tanto para la PA elevada en ejercicio moderado como para la máxima [4].

Con respecto a los resultados cardiovasculares, en individuos normotensos, la BelHT en ejercicio moderado se asocia a una mayor tasa de eventos [5], mientras que la BelHT en ejercicio máximo es menos informativa. El ejercicio submáximo refleja mejor las intensidades de ejercicio cotidianas que el ejercicio máximo, razón por la cual los valores elevados de PA en el ejercicio submáximo se asocian a menudo (hasta en un 56%) con valores elevados de PA en la vida cotidiana [6] (HTA enmascarada). En pacientes con HTA establecida, la importancia pronóstica de la BelHT se debilita significativamente, pero la del aumento de la TPR bajo estrés está claramente dada [7]. Una posible razón podría ser que en algunos pacientes hipertensos con un comportamiento normal de la PA en situaciones de estrés, una reducción de la VFC debida a la hipertrofia ventricular izquierda impida la acumulación de BelHT a pesar del aumento de la TPR y reduzca así significativamente el pronóstico de este grupo de pacientes (tab. 1).

Importancia pronóstica en pacientes con enfermedad arterial coronaria: La isquemia miocárdica bajo estrés conduce a un deterioro de la función de bombeo del ventrículo izquierdo y, por tanto, a una reducción de la VFC con prevención de la HTAc, incluso con un aumento de la TPR (respuesta pseudonormal de la PA, tab. 1). El ejemplo extremo de esta respuesta es la hipotensión de ejercicio (descenso de la PA durante el ejercicio) o hipotensión de ejercicio. la falta de aumento del BD. Por lo tanto, no es sorprendente que los pacientes con HTAB muestren isquemias menos frecuentes tanto angiográfica como funcionalmente y tengan un mejor pronóstico que los pacientes sin HTAB [8]. Sin embargo, los datos de estos estudios son relativamente antiguos y, en última instancia, no se conoce del todo la importancia pronóstica de la BelHT en pacientes con enfermedad arterial coronaria en la era de la revascularización.

Tratamiento de la hipertensión inducida por el ejercicio: La HTA enmascarada es frecuente en pacientes con HTA de células falciformes y debe buscarse mediante la medición de la PA a las 24 horas cuando los valores de PA en reposo normotensos objetiven HTA de células falciformes (Fig. 2) [9]. En el tratamiento de la HTAE aislada son importantes las medidas de estilo de vida aplicadas de forma coherente, en particular la actividad física regular, que, además de una reducción de la PA, puede conducir a una reducción de peso y a una mejora del perfil metabólico y aumentar la aptitud física de importancia pronóstica. Es controvertido [3] si el tratamiento farmacológico de la HTA de Bel en una PA en reposo normal es beneficioso, ya que aún no existen estudios de resultados al respecto y porque la HTA de Bel incluso parece ser favorable desde el punto de vista del pronóstico en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Por lo tanto, la farmacoterapia de la HTB aislada sólo debe utilizarse en casos aislados y poco frecuentes, por ejemplo, en atletas que practican deporte con frecuencia y tienen la aorta dilatada. Se ha demostrado que en pacientes con disfunción diastólica y HTAE, la administración de losartán disminuye la PA de ejercicio y mejora modestamente la capacidad de ejercicio, mientras que la hidroclorotiazida disminuye la PA de ejercicio pero no mejora la capacidad de ejercicio [10]. También se ha descrito un efecto reductor de la PA durante el ejercicio en el caso de los betabloqueantes. Provocan una disminución de la HZV, mientras que la TPR aumenta durante el curso del tratamiento. Sin embargo, teniendo en cuenta que en los pacientes con HTA, una reducción adecuada de la TPR bajo estrés tiene una importancia pronóstica crucial [7], que los betabloqueantes pueden provocar una reducción de la capacidad de ejercicio y que la PA central se ve menos influida favorablemente por los betabloqueantes, éstos no deberían utilizarse como primera elección para el tratamiento de la HTA de Bel.

El deporte en pacientes con hipertensión arterial resp. Hipertensión inducida por el ejercicio

La aparición de un infarto de miocardio sobreviviente o incluso de muerte súbita cardiaca se asoció en parte a un esfuerzo físico fuerte. Los temidos eventos coronarios se deben a la rotura de una placa coronaria vulnerable y afectan cada vez más incluso a deportistas jóvenes de 25 años o más. No está claro hasta qué punto un comportamiento inadecuado de la PA desempeña un papel en la rotura de la placa coronaria.

La HTA y la HTA leve no son en absoluto razones para desaconsejar la actividad física aeróbica regular, ya que sin duda es muy beneficioso realizar una actividad física aeróbica regular desde el punto de vista del pronóstico. Los efectos reductores de la PA del ejercicio de resistencia son especialmente eficaces en pacientes con PA elevada y ascienden a unos 5 mmHg. Los pacientes con HTA grado 2 no deben realizar actividades físicas estáticas elevadas hasta que la PA esté controlada (Tab. 2) [11]. Esto es especialmente cierto en presencia de daños en los órganos finales relacionados con la HTA, como la cardiopatía hipertensiva con dilatación de la aorta [12]. Un argumento a favor de la evaluación ecocardiográfica de los atletas, especialmente de los de más edad, los llamados atletas master o los atletas con sospecha de HTA, es la detección de cualquier dilatación de la aorta ascendente. La dilatación de la porción del seno aórtico en los deportistas es inusual y en ningún caso debe interpretarse como un desarrollo fisiológico en el contexto de un “corazón deportivo” [12]. Si se mantiene un comportamiento de entrenamiento desfavorable o la falta de terapia, puede producirse una progresión de la dilatación con el riesgo de una disección mortal en el transcurso del tiempo [12].

Hipertensión en deportistas

La HTA es la anomalía cardiovascular más común en los exámenes de cribado de atletas principalmente de edad avanzada, pero también se encuentra una proporción no insignificante de HTA enmascarada [13] en atletas con valores normales de presión arterial de práctica con valores medios elevados de PA a 24 horas. Especialmente en atletas con PA elevada, debe cuestionarse activamente y evitarse el uso de antiinflamatorios no esteroideos u otras sustancias presoras (“bebidas energéticas”, estimulantes). Los atletas hipertensos deben someterse a una ecocardiografía [10], las recomendaciones para la aptitud deportiva en atletas con HTA se resumen en la tabla 2. La indicación de la terapia de la TH no difiere básicamente de la de los no deportistas. En los atletas, los diuréticos y los betabloqueantes no deben utilizarse como terapia de primera línea, ya que pueden reducir el rendimiento y provocar desplazamientos de electrolitos/líquidos. Además, estas sustancias figuran en la lista de dopaje y, en el caso de los diuréticos, están prohibidas en todos los deportes y en todo momento. Las principales opciones para los atletas son, por tanto, los inhibidores de la ECA/antagonistas de los ATII y los bloqueantes de los canales de calcio [11].

Mensajes para llevarse a casa

• La hipertensión inducida por el ejercicio se define de forma inconsistente. Un valor orientativo es >210 mmHg sistólica para los hombres y >190 mmHg sistólica para las mujeres por debajo del máximo. Estrés con aumento simultáneo de la presión arterial diastólica.
• Importancia pronóstica de la hipertensión inducida por el ejercicio en pacientes normotensos y obesos. prehipertensos sanos con respecto al desarrollo de la hipertensión arterial se da claramente.
• En pacientes con hipertensión inducida por el ejercicio y valores de presión arterial normotensos en reposo, debe buscarse la hipertensión enmascarada mediante la medición de la presión arterial durante 24 horas.
• La hipertensión arterial leve o la hipertensión inducida por el ejercicio no son motivo para desaconsejar el ejercicio aeróbico. En la hipertensión de moderada a grave, debe evitarse el ejercicio con estática elevada hasta que la hipertensión arterial esté bien controlada.
• La hipertensión arterial, no pocas veces enmascarada, se da ocasionalmente en atletas de competición y debe buscarse y evaluarse en consecuencia.

Literatura:

1. Sharman JE, LaGerche A: Presión arterial en ejercicio: relevancia clínica y medición correcta. J Hum Hypertens 2015; 29(6): 351-358.
2. Schultz MG, Sharman JE: Hipertensión por ejercicio. Pulse 2014; 1(3-4): 161-176.
3. Kim D, Ha JW: Respuesta hipertensiva al ejercicio: mecanismos e implicación clínica. Clin Hypertens 2016; 22: 17.
4. Schultz MG, et al: Relevancia clínica de la presión arterial exagerada durante el ejercicio. J Am Coll Cardiol 2015; 66(16): 1843-1845.
5. Schultz MG, et al: Hipertensión inducida por el ejercicio, eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes sometidos a pruebas de esfuerzo: una revisión sistemática y metaanálisis. Am J Hypertens 2013; 26(3): 357-366.
6. Schultz MG, et al: La hipertensión enmascarada es “desenmascarada” por la presión arterial del ejercicio de baja intensidad. Blood Press 2011; 20(5): 284-289.
7. Fagard RH, et al: Valor pronóstico de las mediciones hemodinámicas invasivas en reposo y durante el ejercicio en hombres hipertensos. Hipertensión 1996; 28(1): 31-36.
8. Lauer MS, et al: Implicaciones angiográficas y pronósticas de una respuesta exagerada de la presión arterial sistólica en ejercicio y de la presión arterial sistólica en reposo en adultos sometidos a evaluación por sospecha de enfermedad arterial coronaria. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1630-1636.
9. Brenner R, Allemann Y: [Exercise testing and blood pressure]. Praxis (Berna 1994) 2011; 100(17): 1041-1049.
10. Little WC, et al: Efecto del losartán y la hidroclorotiazida sobre la tolerancia al ejercicio en la hipertensión de esfuerzo y la disfunción diastólica ventricular izquierda. Am J Cardiol 2006; 98(3): 383-385.
11. Black HR, et al: Recomendaciones de elegibilidad y descalificación para atletas de competición con anomalías cardiovasculares: grupo de trabajo 6: Hipertensión: una declaración científica de la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología. Circulation 2015; 132(22): e298-302.
12. Pelliccia A, et al.: Prevalencia e importancia clínica de la dilatación de la raíz aórtica en atletas de competición altamente entrenados. Circulation 2010; 122(7): 698-706, 3 p siguientes 706.
13. Trachsel LD, et al: Hipertensión enmascarada y remodelación cardiaca en atletas de resistencia de mediana edad. J Hypertens 2015; 33(6): 1276-1283.

PRÁCTICA GP 2018; 13(6): 28-32