Identifique los puntos de contacto y evite malentendidos

Las prestaciones del seguro deben ser decididas en última instancia por el jurista de forma binaria. O se pagan esas prestaciones o se deniegan. En comparación, el pensamiento médico es menos una cuestión de sí/no, sino de dimensión. Las dificultades entre ambos campos siempre surgen cuando la brecha entre el estado de los conocimientos científicos y los conceptos jurídicos de enfermedad es especialmente amplia. Este artículo arroja luz sobre esta área de tensión utilizando tres enfermedades mentales seleccionadas.

En este artículo examinamos el área de conflicto entre la medicina y el derecho de la seguridad social a partir de tres enfermedades mentales seleccionadas.

Trastornos de dependencia

Desde el punto de vista médico: Los resultados de las investigaciones de los últimos 30 años con respecto al síndrome de dependencia de sustancias psicotrópicas han demostrado principalmente que se trata de una enfermedad cerebral crónica con cambios detectables a nivel molecular, celular, estructural y funcional [1]. Básicamente, ahora se considera un trastorno fundamental de la función cerebral con alteraciones en el metabolismo de los neurotransmisores, la disponibilidad de receptores, la expresión de genes y la respuesta a estímulos exógenos [1, 2]. Los estudios genético-epidemiológicos también han demostrado que los factores genéticos tienen una influencia significativa en el curso a largo plazo de una enfermedad de dependencia. En cambio, la influencia de los factores socioambientales individuales es especialmente evidente en el contexto de la exposición y el primer consumo de sustancias psicotrópicas [3].

Esta enfermedad neurobiológica se caracteriza, entre otras cosas, por un deseo fuerte o compulsivo de consumir la sustancia, por la aparición de síntomas de abstinencia, por el desarrollo de tolerancia (o aumento de la dosis), por la continuación del consumo a pesar de las consecuencias sociales y sanitarias negativas, pero también por su cronicidad con recaídas frecuentes tras el tratamiento de abstinencia. Por ello, dentro del campo de la medicina de las adicciones, hoy en día se acepta establecer paralelismos con otras enfermedades crónicas como la diabetes mellitus o la hipertensión arterial [4]. En consecuencia, también han surgido enfoques de tratamiento que se centran menos en liberarse de las sustancias (abstinencia) y más en la reducción de daños [5–7]. Para empeorar las cosas, en más de la mitad de los casos existe otra comorbilidad psiquiátrica además de la dependencia de sustancias, cuyo tratamiento debería realizarse al mismo tiempo [8, 9]. Con frecuencia se observan deterioros significativos del nivel funcional psicosocial, así como desde el punto de vista médico de la capacidad para trabajar, y se han documentado durante décadas [10–12].

Desde el punto de vista del derecho de la seguridad social: Las enfermedades de dependencia, como la dependencia del alcohol, no constituyen en sí mismas una discapacidad en el sentido de la ley (EVGE 1968 p. 278 considerando 3 a). Según la jurisprudencia, la drogadicción por sí sola no puede conducir a la invalidez. Sin embargo, la adicción puede provocar daños incapacitantes para la salud (por ejemplo, cirrosis hepática, síndrome de Korsakow) o también puede ser un síntoma de otro trastorno con valor de enfermedad, por ejemplo, esquizofrenia o trastorno de la personalidad (cf. BGE 99 V 28).

En cuanto a la evaluación jurídica de los llamados diagnósticos duales (enfermedad mental y enfermedad adictiva), el jurista parte de la base de que se puede hacer una distinción médica entre los llamados trastornos mentales inducidos (causados por la adicción) y los trastornos psiquiátricos independientes (asociados a la adicción). También se asume que, por regla general, los síntomas psicológicos pueden considerarse una consecuencia de la adicción (y, por tanto, no una enfermedad por derecho propio) y que éstos mejorarán por sí solos tras la retirada de la sustancia adictiva.
Sólo si existe una enfermedad mental independiente, sus efectos pueden contribuir a la discapacidad del asegurado (KSIH, párr. 1013/1013.1). Por ello, en la lógica del usuario de la ley, a menudo se exige en primer lugar que el asegurado se someta a un tratamiento de desintoxicación, para que posteriormente pueda ser evaluado sin la influencia de sustancias adictivas (Meyer T, 2004).

Desde un punto de vista médico-científico y también clínico, una consideración aislada de la enfermedad de adicción y del trastorno mental comórbido no es defendible en muchos casos. En cuanto al deber de cooperación que se exige al usuario de la ley, tampoco debe ignorarse que la abstinencia de sustancias es una intervención médica que bien puede ir acompañada de complicaciones graves y, por ejemplo, en el caso de la abstinencia de alcohol, benzodiacepinas y GHB, incluso letales [13–16].

TEPT

Desde una perspectiva médica: El diagnóstico de trastorno por estrés postraumático (TEPT), recogido por primera vez en el DSM III, es una posible reacción posterior a uno o más acontecimientos traumáticos. Una causa específica y conocida (traumatismo) es una condición necesaria pero no suficiente para el diagnóstico [17]. Alrededor del 10% de las personas que sufren un trauma que pone en peligro su vida desarrollan TEPT, depresión o ambos. Factores biológicos como el genotipo y la constitución neurobiológica de los afectados interactúan con factores ambientales (por ejemplo, la gravedad del trauma, las experiencias vitales) y determinan así la vulnerabilidad o la resiliencia tras un acontecimiento traumático [18]. Los estudios en gemelos han demostrado que más del 30% de la varianza asociada al desarrollo del TEPT se debe a un componente hereditario [19]. Estudios recientes también sugieren que las interacciones entre los polimorfismos del gen FKBP5 (y la chaperona molecular Hsp90) y el entorno infantil predeterminan la gravedad del TEPT posterior [19, 20]. También se han documentado cambios morfológicos en el cerebro. Actualmente está bien establecido que los sucesos traumáticos (independientemente de un diagnóstico existente) se asocian a un menor volumen del hipocampo [21].

En comparación con el DSM III (y la CIE 10), que contenían una definición restringida del trauma, el DSM V amplía el concepto de trauma de modo que la presenciación (como testigo, en los medios de comunicación, etc.) también se reconoce como una posible situación traumática suficiente [22].

El trastorno se caracteriza por pensamientos y recuerdos intrusivos y angustiosos del trauma (intrusiones), así como imágenes, pesadillas, flashbacks y amnesia parcial. También hay síntomas de sobreexcitación (alteraciones del sueño, nerviosismo, aumento de la irritabilidad, problemas de concentración, etc.), comportamiento de evitación y entumecimiento emocional (retraimiento general, pérdida de interés, apatía interior) (cf. clasificaciones según DSM V y CIE 10).

El concepto de “sintomatología de estrés de aparición tardía” (TEPT de aparición tardía) es controvertido, especialmente en el contexto de la medicina de seguros [23]. El retraso en la aparición de síntomas de TEPT sin síntomas iniciales es un fenómeno bastante raro. Lo más frecuente es que se produzca una aparición retardada tras los síntomas iniciales (reactivación) [24].

La consideración de la comorbilidad mental en el diagnóstico parece esencial debido a la elevada prevalencia de los trastornos comórbidos (incluidos los trastornos afectivos, los trastornos de ansiedad, el abuso de sustancias y los trastornos de somatización) y a su relevancia clínica [25, 26].

Desde la perspectiva del derecho de la seguridad social: Aunque los criterios del TEPT según el DSM están mejor operativizados y, por tanto, presentan ventajas sobre la CIE 10 (Dreissig 2010), la jurisprudencia de los tribunales superiores sigue estrictamente la clasificación de la CIE 10. Así, en el BGE 9C_228/2013 de 26. El Tribunal Federal de Justicia declaró en su decisión de 15 de junio de 2013 que una formulación menos restrictiva del criterio de trauma (ampliación del criterio de trauma en el sentido del DSM IV y el DSM V) y también una formulación menos restrictiva de la latencia temporal (en el sentido de retraso en el inicio de la sintomatología del TEPT) tienen sentido terapéutico en determinadas circunstancias y también se describen en la literatura científica, pero deben quedar fuera de consideración a la hora de revisar el derecho a las prestaciones del seguro de invalidez (véase también el BGE 9C_671/2012 de 15 de noviembre de 2012).

Al igual que ocurre con los trastornos somatomorfos y algunos otros cuadros clínicos, la capacidad de superar el TEPT y sus efectos sólo se niega excepcionalmente en las sentencias más recientes del Tribunal Supremo en condiciones muy limitadas. En este sentido, el Tribunal Supremo Federal asume que el TEPT no tiene por qué ser necesariamente discapacitante. Para la evaluación médico-aseguradora del TEPT y sus efectos, además de la evaluación de las limitaciones funcionales concretas y de los recursos existentes relevantes para el trabajo y la vida cotidiana, también se requiere la evaluación médico-aseguradora de cualquier comorbilidad psicológica y somática grave y de los resultados de tratamientos anteriores, incluido el tratamiento del TEPT. Se requiere una motivación para el tratamiento (cf. BGE 136 V 279 E. 3.2.1 p. 282).

Trastorno de dolor somatomorfo

Desde una perspectiva médica: En la práctica clínica diaria, existe una elevada prevalencia a lo largo de la vida (15-20%) de síntomas somáticos sin suficientes correlatos orgánicos, algunos de los cuales pueden causar un sufrimiento considerable [27, 28]. A menudo, estos síntomas se clasifican entonces como trastornos somatomorfos tras un esclarecimiento exhaustivo. Actualmente se encuentran entre las enfermedades mentales más comunes.

En la práctica, los síntomas pueden referirse a diferentes sistemas orgánicos (por ejemplo, palpitaciones, mareos, dolor de estómago, dolor localizado, alteraciones sensoriales, parálisis, etc.) o parecer “generalizados” (fatiga, dolor generalizado, sensación de debilidad). A menudo también hay ansiedad y síntomas depresivos [29].
Un problema considerable suele ser la asignación diagnóstica exacta, causada por la naturaleza heterogénea de estos trastornos en cuanto al tipo de síntoma, la duración, el curso y la expresión. Las categorías diagnósticas son, por tanto, muy controvertidas, por lo que algunos autores abogan por un ajuste de las mismas [28–32]. En el nuevo sistema de clasificación DSM V, este ajuste ya se ha aplicado [33].

Existen varias explicaciones neurobiológicas y psicodinámicas. Además, la bibliografía actual también hace hincapié en la proximidad de la ansiedad, la depresión y el dolor [34, 35]. Científicamente controvertida es la visión clásica de la psicosomática, según la cual la “somatización” está causada por una percepción reducida de las emociones [36, 37].
El tratamiento de los trastornos somatomorfos es complejo [38] y a menudo se caracteriza por pérdidas significativas de la capacidad funcional [28].

Desde la perspectiva del derecho de la seguridad social: En vista de las dificultades de prueba que surgen naturalmente en relación con el dolor, las declaraciones subjetivas de dolor del asegurado no son suficientes por sí solas según las normas de la jurisprudencia para la justificación de la incapacidad (parcial) (cf. BGE 130 V 352). Sólo en casos excepcionales la jurisprudencia considera que un trastorno somatomorfo es tan grave que podría dar lugar a prestaciones. Para identificar estos casos excepcionales, la jurisprudencia recurre a varios criterios auxiliares tras Foerster (cf. BGE I 224/06 de 03 de julio de 2006). Si se cumplen estos criterios (por mayoría), el trastorno somatomorfo se convierte excepcionalmente en un desencadenante del rendimiento (Tab. 1).

En particular, la evaluación del criterio de comorbilidad psiquiátrica plantea un reto especial [1, 11-13]. Esto se debe a que los síntomas de ansiedad y depresión existentes pueden darse en el marco del trastorno somatomorfo y, desde el punto de vista de la jurisprudencia, no tienen por qué considerarse una enfermedad mental independiente (significativa) (cf. CIE 10, capítulo F45). En los últimos años, por tanto, los episodios depresivos de leves a moderados han sido valorados por regla general por los tribunales como “síntomas concomitantes” de la enfermedad del dolor (cf. BGE I 224/06 de 03 de julio de 2006). En este contexto, cabe señalar que los criterios originales de Foerster desarrollados para la evaluación pronóstica de la progresión han sido independizados por la jurisprudencia en una norma jurídico-normativa (comunicación oral lic. iur. A. Traub, presentación del 13 de septiembre de 2013).

Debate

Los estudios de casos seleccionados de adicción, TEPT y trastorno por dolor somatomorfo subrayan que existe una clara discrepancia entre el estado actual de la investigación científica, especialmente sobre la etiología y los efectos funcionales de los cuadros clínicos individuales, y su evaluación por parte de los tribunales. En el plano formal, esto es especialmente reconocible en la adhesión de la jurisprudencia a una terminología que no se ajusta a la CIE-10 desde el punto de vista médico (adicción primaria y secundaria, päusbonog); en el plano sustantivo, por ejemplo, en el uso de conceptos morales-normativos en lugar de basados en pruebas (por ejemplo, en el sentido de ignorar los factores psicosociales) y la exigencia de objetivabilidad y comparabilidad de fenómenos de enfermedad naturalmente subjetivos e intraindividuales.
Sin embargo, hay que decir que la medicina es precisamente incapaz de ofrecer conceptos incontrovertibles y modelos de enfermedad, de los que, sin embargo, depende la jurisprudencia para tomar decisiones previsibles para la persona sujeta a la ley.

Así, en el contexto de la aplicación de diferentes paradigmas científicos aceptados (por ejemplo, modelos explicativos psicodinámicos frente a neurobiológicos) por parte de los expertos médicos, a menudo se producen en la vida cotidiana valoraciones clínicas y médicas divergentes por parte de los seguros. Por lo tanto, desde el punto de vista médico, los hechos médicos deben describirse de la forma más precisa y exhaustiva posible para poder aplicar después los conceptos jurídicos sobre una base fáctica clara.

Esto plantea la cuestión de la delimitación de responsabilidades entre el derecho y la medicina. En este contexto, la tarea del perito médico no consiste necesariamente en salvar la distancia entre la situación de la investigación médica y la jurisprudencia descrita anteriormente, sino en realizar en primer lugar una determinación médica muy concreta de la limitación de las prestaciones del asegurado/paciente.

Siguiendo lic. iur. A. Traub (secretario del BG) recomienda el siguiente procedimiento:

La identificación y descripción del daño sanitario
La evaluación de impacto:

Inventario de las funciones básicas que están restringidas debido al deterioro de la salud.

Derivado de esto:

En términos cualitativos, un perfil de los requisitos para las actividades de remisión: ¿Qué tipos de actividades siguen siendo posibles?

Y dentro de este marco:

la determinación cuantitativa de la limitación funcional acreditable: la (in)capacidad laboral.

Para ponerlo en práctica, el SGPP recomienda en su directriz actual para las evaluaciones psiquiátricas en el Seguro Federal de Invalidez (2012) que los trastornos de la actividad y la participación del asegurado/paciente se evalúen siguiendo la miniaplicación ICF [39]. Se trata de una herramienta de evaluación de terceros para diferenciar entre los síntomas de la enfermedad y los trastornos de la capacidad relacionados con la enfermedad [40]. El objetivo sería derivar la capacidad de trabajo y de rendimiento cualitativa y cuantitativa, teniendo en cuenta la situación de recursos del asegurado/paciente (Tab. 2 ). Los resultados de la miniaplicación ICF no deben considerarse en términos absolutos en función de la puntuación total, pero según Linden et al. compararse con el perfil de necesidades de la persona asegurada en el entorno profesional tradicional o en una actividad adaptada a su estado [40].

Tanto las cuestiones médicas como las jurídicas intervienen en la evaluación de la “superabilidad” de las denuncias. En el sentido de delimitar responsabilidades, el perito debe comentar la base médica de la decisión legal [41]. La evaluación final depende entonces del jurista.

Conclusión

En general, la brecha entre el estado actual de la investigación médica y la experiencia clínica, por un lado, y la jurisprudencia, por otro, ofrece una explicación de por qué la valoración médica (o terapéutica) de la capacidad funcional (por ejemplo, en los trastornos de dolor somatomorfo y los trastornos de dependencia) es en muchos casos incongruente con la de los profesionales del derecho. En opinión de los autores, el conocimiento de los diferentes conceptos en medicina y derecho ayudaría a evitar malentendidos por ambas partes.

Dr. Michael Liebrenz

Agradecimientos: Los autores desean dar las gracias al P. Dr. med. A. Buadze (profesor de la Universidad de Zúrich) y Hr. RA Frank Bremer, LL.M. (Gallen HSG) por su revisión crítica del manuscrito. Michael Liebrenz contó con el apoyo de la Fundación Prof. Dr. Max Cloëtta, de Zúrich, y de la Fundación Uniscientia, de Vaduz.

Literatura:

Leshner AI: La adicción es una enfermedad cerebral, y eso importa. Science 1997; 278 (5335): 45-47.
Koob GF, Simon EJ: La neurobiología de la adicción: dónde hemos estado y adónde vamos. J Drug Issues 2009; 39(1): 115-132.
Merikangas KR, McClair VL: Epidemiología de los trastornos por consumo de sustancias. Hum Genet 2012; 131(6): 779-789. doi: 10.1007/s00439-012-1168-0.
McLellan AT: ¿Hemos evaluado correctamente el tratamiento de la adicción? Implicaciones desde la perspectiva de los cuidados crónicos. Adicción 2002; 97(3): 249-252.
Amato L, et al: Una visión general de las revisiones sistemáticas de la eficacia de las terapias de mantenimiento con opiáceos: pruebas disponibles para informar la práctica clínica y la investigación. Journal of substance abuse treatment 2005; 28 (4): 321-329.
Marlatt GA: Reducción de daños: ven como eres. Conductas adictivas 1996; 21(6): 779-788.
Marlatt GA, Witkiewitz K: Enfoques de reducción de daños en el consumo de alcohol: promoción de la salud, prevención y tratamiento. Conductas adictivas 2002; 27 (6): 867-886.
Kessler RC: La epidemiología del diagnóstico dual. Psiquiatría biológica 2004; 56 (10): 730-737.
Minkoff K: Mejores prácticas: desarrollo de normas de atención para personas con trastornos psiquiátricos concurrentes y por consumo de sustancias. Servicios psiquiátricos 2001; 52(5): 597-599.
Uchtenhagen A: Consecuencias sanitarias y sociales del abuso de sustancias. Medicina social y preventiva 1987; 32(3): 122-126.
Uchtenhagen A: Cursos a largo plazo en toxicómanos adultos. En: Trayectorias a largo plazo en la adicción. Springer 1987: 137-148.
McLellan AT, et al: La drogodependencia, una enfermedad médica crónica. JAMA: la revista de la Asociación Médica Americana 2000; 284(13): 1689-1695.
Trevisan LA, et al: Complications of alcohol withdrawal: pathophysiological insights. Alcohol health and research world 1998; 22(1): 61.
McDonough M, et al: Características clínicas y tratamiento de la abstinencia de gamma-hidroxibutirato (GHB): una revisión. Drogodependencia y alcoholismo 2004; 75(1): 3-9.
Kanemoto K, Miyamoto T, Abe R: Catatonia ictal como manifestación del estado epiléptico de ausencia de novo tras la abstinencia de benzodiacepinas. Convulsiones 1999; 8(6): 364-366.
Ashton H: Abstinencia de benzodiacepinas: una historia inacabada. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288(6424): 1135-1140.
Breslau N: La epidemiología del trauma, el TEPT y otros trastornos postraumáticos. Trauma, violencia y abuso 2009; 10(3): 198-210.
Jovanovic T, Ressler KJ: Cómo el neurocircuito y la genética de la inhibición del miedo pueden informar nuestra comprensión del TEPT. Revista americana de psiquiatría 2010; 167(6): 648.
Skelton K, et al: TEPT y variantes genéticas: nuevas vías y nuevas ideas. Neurofarmacología 2012; 62(2): 628-637.
Hubler TR, Scammell JG: Los elementos intrónicos de respuesta hormonal median en la regulación de FKBP5 por las progestinas y los glucocorticoides. Estrés celular y chaperonas 2004; 9(3): 243.
Karl A, et al.: Un metaanálisis de las anomalías estructurales cerebrales en el TEPT. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 206; 30(7): 1004-1031.
Friedman MJ, et al: Consideración del TEPT para el DSM 5. Depresión y ansiedad 2005; 28(9): 750-769.
Davison EH, et al: Late-Life Emergence of Early-Life Trauma The Phenomenon of Late-Onset Stress Symptomatology Among Aging Combat Veterans. Investigación sobre el envejecimiento 2006; 28(1): 84-114.
Andrews B, et al: Trastorno por estrés postraumático de aparición tardía: una revisión sistemática de las pruebas. Revista Americana de Psiquiatría 2007; 164(9): 1319-1326.
Kessler RC, et al: Trastorno de estrés postraumático en la Encuesta Nacional de Comorbilidad. Archivos de psiquiatría general 1995; 52(12): 1048.
Kessler RC, et al: Prevalencia, gravedad y comorbilidad de los trastornos DSM-IV a los 12 meses en la Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad. Archivos de psiquiatría general 2005; 62(6): 617.
Jacobi F, et al.: Prevalencia, comorbilidad y correlatos de los trastornos mentales en la población general: resultados de la encuesta alemana de entrevistas y exámenes de salud (GHS). Medicina psicológica 2004; 34(4): 597-612.
De Waal MW, et al: Trastornos somatomorfos en la práctica general: prevalencia, deterioro funcional y comorbilidad con trastornos de ansiedad y depresivos. Br J Psychiatry 2004; 184: 470-476.
Mayou R, et al: Trastornos somatomorfos: es hora de un nuevo enfoque en el DSM-V. Revista americana de psiquiatría 2005; 162(5): 847-855. doi: 10.1176/appi.ajp.162.5.847.
Rief W, Sharpe M: Trastornos somatomorfos: nuevos enfoques de clasificación, conceptualización y tratamiento. Revista de investigación psicosomática 2004; 56(4): 387-390. doi:10.1016/S0022-3999(03)00621-4.
Sharpe M, Mayou R, Walker J: Síntomas corporales: nuevos enfoques para su clasificación. Revista de investigación psicosomática 2006; 60(4): 353-356. doi:10.1016/j.jpsychores.2006.01.020.
Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M: Síndromes somáticos funcionales: ¿uno o muchos? Lancet 1999; 354(9182): 936-939. doi:10.1016/S0140-6736(98)08320-2.
American Psychiatric Association, DSM-5 Task Force: Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. 5th edn. Asociación Americana de Psiquiatría, Washington DC 2013.
Bennett RM: Conceptos emergentes en la neurobiología del dolor crónico: pruebas de un procesamiento sensorial anormal en la fibromialgia. En: Mayo Clinic Proceedings 1999. Elsevier, 385-398.
Raison VMCL: Neurobiología de la depresión, la fibromialgia y el dolor neuropático. Fronteras de la biociencia 2009; 14: 5291-5338.
Henningsen P, et al.: Somatización revisitada: diagnóstico y causas percibidas de trastornos mentales comunes. Revista de enfermedades nerviosas y mentales 2005; 193(2): 85-92.
Hiller W, et al.: Atribuciones causales de los síntomas en el trastorno somatomorfo y el dolor crónico. Revista de investigación psicosomática 2010; 68(1): 9-19.
Kroenke K: Eficacia del tratamiento de los trastornos somatomorfos: una revisión de los ensayos controlados aleatorizados. Medicina psicosomática 2007; 69(9): 881-888.
Colomb E, et al: Directrices de calidad para las evaluaciones psiquiátricas en el Seguro Federal de Invalidez.
Linden M, Baron S, Muschalla B: Clasificación mini-ICF de los trastornos de la actividad y la participación en las enfermedades mentales: Mini-ICF-APP; un instrumento breve para la evaluación por terceros de los trastornos de la actividad y la participación en la enfermedad mental basado en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud. Huber 2009.
Oliveri M, et al: Principios de la evaluación médica de la razonabilidad y la capacidad laboral. Parte 1. en: Swiss Medical Forum 2006; 420-431.