La Puesta al Día en Cardiología volvió a celebrarse este año en Davos, cubierta por la nieve invernal. Uno de los temas fue el síndrome coronario agudo. Se debatieron nuevas estrategias para el diagnóstico precoz en el infarto agudo de miocardio. ¿Podría un nuevo algoritmo que hace posible el diagnóstico de inclusión y exclusión en una hora encontrar pronto aplicación en la práctica clínica? Los resultados de grandes estudios presentados en el CES 2014 así lo apuntan.
“El diagnóstico precoz del infarto agudo de miocardio es crucial, pero sigue siendo un objetivo inalcanzado para muchos pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico”, afirma el Dr. Christian Müller, cardiólogo del Hospital Universitario de Basilea. El retraso en el diagnóstico de inclusión (rule-in) conlleva un aumento de la morbilidad y la mortalidad, ya que la terapia basada en pruebas se administra más tarde. El retraso en el diagnóstico de descarte conlleva una estancia más prolongada en el servicio de urgencias, mayores costes y una mayor preocupación del paciente.
En principio, se dispone de tres herramientas diagnósticas en el servicio de urgencias: la historia clínica (incluidas las características del dolor torácico), el ECG y las troponinas cardiacas (cTn). Un problema de los primeros ensayos de cTn era que los valores a menudo no mostraban ninguna elevación en las primeras horas de un infarto agudo de miocardio. Sin embargo, en los últimos años se han desarrollado ensayos mucho más sensibles y precisos, los métodos de cTn “de alta sensibilidad” (hs-cTn). Debido a la sensibilidad de estas pruebas, actualmente la cTn también es detectable en la mayoría de los individuos sanos, por lo que el límite de detección es significativamente inferior. Además, es posible afirmar con mayor precisión qué valores son normales y cuáles patológicos; el percentil 99 de una población de referencia sana sirve como valor umbral. Esto mejora el diagnóstico precoz del infarto agudo de miocardio (especialmente el diagnóstico de exclusión). En lugar de los términos “troponina positiva” o “troponina negativa”, los niveles detectables son la norma y deben distinguirse de los niveles elevados. Las elevaciones mínimas de cTn pasadas por alto con el ensayo anterior pueden detectarse con precisión con el método de alta sensibilidad. Por tanto, permite una declaración cuantitativa, no sólo cualitativa.
La superioridad diagnóstica de los nuevos ensayos quedó demostrada en un estudio prospectivo, multicéntrico y ciego de 718 pacientes de urgencias con sospecha de infarto agudo de miocardio [1]. En particular, se beneficiaron los pacientes con dolor torácico reciente.
Espectro de diagnóstico más amplio
Sin embargo, la mayor sensibilidad no facilita necesariamente el diagnóstico, sino todo lo contrario: mientras que un infarto agudo de miocardio masivo es muy probable con grandes cantidades de troponina en sangre y, por tanto, el valor predictivo positivo también es alto, las elevaciones menores recientemente detectables representan un reto de diagnóstico diferencial. El valor predictivo positivo disminuye.
“No obstante: junto con el ECG y la historia clínica, las pruebas de alta sensibilidad pueden mejorar el diagnóstico de exclusión, pero también el de inclusión”, afirma el ponente. Es importante no confundirse ante la ampliación de las posibilidades, sino aprovechar al máximo las ventajas de los nuevos procedimientos.
¿Cuándo hacer la prueba?
La aplicación concreta o la frecuencia indicada de la medición de hs-cTn en la práctica clínica es entonces también objeto de debate. Los ensayos convencionales de cTn requieren repetir la prueba seis horas después del primer resultado, lo que retrasa el tiempo hasta el diagnóstico. En comparación, las Directrices de la ESC 2011 (IB) recomiendan un ensayo de hs-cTn en el momento de la presentación y después de tres horas para el diagnóstico de descarte. Los resultados de un estudio observacional prospectivo con 872 pacientes de urgencias con dolor torácico agudo indican ahora una mayor reducción del tiempo de espera [2]. Los autores probaron un algoritmo que actualmente no se utiliza clínicamente y que los expertos ven con ambivalencia: En lugar de repetir la prueba al cabo de tres horas, la repitieron al cabo de una hora. Los autores definieron el algoritmo y los valores correspondientes (línea de base y cambios absolutos tras una hora) sobre la base de la mitad de los pacientes y los validaron sobre la base de la otra mitad:
- De los 436 pacientes de la segunda cohorte, se pudo excluir al 60% del diagnóstico de infarto agudo de miocardio (descarte). Tenían un nivel basal de hs-cTnT inferior a 12 ng/l y un cambio absoluto inferior a 3 ng/l dentro de la hora de medición.
- El 17% fueron incluidos (rule-in). Tenían un nivel basal de hs-cTnT de ≥52 ng/l y un cambio absoluto de al menos 5 ng/l dentro de la hora de medición.
- El 23% que no pudo clasificarse en uno de los dos grupos se encontraba en la “zona de observación”.
Dos cardiólogos independientes realizaron el diagnóstico final. La sensibilidad y el valor predictivo negativo del algoritmo fueron del 100% (descartar), la especificidad del 97% y el valor predictivo positivo del 84% (descartar). En la zona de observación, la prevalencia del infarto agudo de miocardio fue del 8%.
Los autores concluyen que en un total del 77% de los pacientes es posible realizar un diagnóstico de exclusión fiable y un diagnóstico de inclusión preciso en poco tiempo con el nuevo método. El alta hospitalaria precoz de los pacientes con un diagnóstico de exclusión también estaba justificada, ya que en este caso la mortalidad a los 30 días fue sólo del 0,2%, una diferencia significativa en comparación con el 4,7% del grupo con diagnóstico de exclusión. En comparación con el grupo con diagnóstico de exclusión, los del grupo de observación y los del grupo con diagnóstico de inclusión tenían cada uno aproximadamente 7 y 7 veces la tasa del otro grupo. Un aumento de 24 veces en el riesgo de muerte (este último aumento fue significativo). La diferencia se mantuvo durante dos años: HR 5,8 (IC 95%, 2,7-12,5, p<0,001) resp. 8,3 (IC 95%, 3,9-17,9, p<0,001) en comparación con el grupo de exclusión.
La situación de los datos es cada vez más sólida
TRAPID-AMI, otro gran estudio internacional, revisó el mismo algoritmo en 1282 pacientes de urgencias con dolor torácico. Los resultados se presentaron en el Congreso ESC 2014 de Barcelona:
- De 1282 pacientes, se pudo excluir al 63% del diagnóstico de infarto agudo de miocardio (rule-out). El valor predictivo negativo fue del 99,1%.
- Se incluyó al 14% (rule-in). El valor predictivo positivo fue del 77%.
- De nuevo, la tasa de mortalidad a los 30 días del grupo de exclusión fue significativamente inferior a la tasa de mortalidad de los otros dos grupos.
Otro estudio de validación muestra valores comparables. Así que los datos a favor del algoritmo de 1 hora son ahora muy sólidos. Ahora se necesitan ensayos clínicos aleatorios con datos de mortalidad asociados para confirmar los resultados. En TRAPID-AMI, los pacientes no fueron tratados en función de los resultados de las pruebas. Además, el algoritmo sólo se ha probado hasta ahora con un ensayo concreto (hs-cTnT, Elecsys® 2010, Roche Diagnostics). Por tanto, no está claro si el algoritmo puede extenderse a otros ensayos de alta sensibilidad. Del mismo modo, hay que distinguir a los pacientes de urgencias de los pacientes de las consultas de atención primaria. No obstante: el algoritmo de 1 hora muestra resultados prometedores en poco tiempo en unas tres cuartas partes de los pacientes con dolor torácico agudo, por lo que debería seguir explorándose.
Fuente: Cardiology Update, 8-12 de febrero de 2015, Davos
Literatura:
- Reichlin T, et al: Diagnóstico precoz del infarto de miocardio con ensayos sensibles de troponina cardiaca. N Engl J Med 2009 Ago 27; 361(9): 858-867.
- Reichlin T, et al: Descarte y descarte en una hora del infarto agudo de miocardio mediante troponina T cardiaca de alta sensibilidad. Arch Intern Med 2012 Sep 10; 172(16): 1211-1218.
CARDIOVASC 2015; 14(2): 27-28
