El hecho de que la mayoría de los diabéticos de tipo 2 aspiren hoy a un valor de HbA1c del 7% se debe en parte a los resultados del UKPDS. Este estudio, que marcó un hito, demostró que el riesgo de complicaciones microvasculares podía reducirse significativamente gracias a ello. Otro hito fue el lanzamiento de los GLP-1-RA y los SGLT-2-i, fármacos de última generación que no sólo tienen un efecto reductor de la glucosa, sino que también tienen efectos cardioprotectores y nefroprotectores.
“La terapia sintomática es algo a lo que se debería aspirar en todos los pacientes con diabetes”, recordó el Dr. Matthias Betz, especialista en endocrinología y diabetología del Hospital Universitario de Basilea [1]. [2,3] El “UK Prospective Diabetes Study” (UKPDS) fue uno de los primeros grandes estudios prospectivos en demostrar los beneficios de la terapia intensificada para la diabetes de tipo 2 (recuadro). [2,3] Sólo recientemente ha quedado claro que el objetivo en la diabetes de tipo 2 no sólo debe ser reducir las complicaciones microvasculares, sino también las macrovasculares .
| En el periodo 1977-1997, se incluyeron en el UKPDS** 5102 pacientes con diabetes de tipo 2 de reciente manifestación. El estudio demostró claramente que un tratamiento farmacológico de la diabetes adaptado al estadio, en el que también se utiliza insulina según las necesidades, conduce a una menor incidencia de complicaciones microvasculares. Se asignó aleatoriamente a diabéticos de tipo 2 de 25 a 65 años a un grupo de control (GC) con terapia convencional (valor objetivo para la glucosa en ayunas: ≤15 mmol/l) o a un grupo de intervención con terapia intensificada para reducir la glucemia (valores objetivo de HbA1c más estrictos que en el GC). La terapia intensificada para los participantes con peso normal consistió en un tratamiento con insulina o una sulfonilurea y los participantes con sobrepeso recibieron insulina o sulfonilureas y metformina. Una reducción media de la HbA1c del 7,9% al 7,0% con la terapia intensificada de reducción de la glucosa en sangre se tradujo en una reducción del 25% en la tasa de complicaciones microvasculares y del 12% en todos los criterios de valoración relacionados con la diabetes. Desde entonces, la terapia intensificada de reducción de la glucosa se ha establecido como norma en las directrices internacionales. |
| ** UKPDS = “Estudio prospectivo de la diabetes en el Reino Unido” |
| a [1–3] |
¿Cuál es el aprendizaje de los estudios de cohortes a gran escala?
El resultado final de un análisis de un gran conjunto de datos de registros suecos publicado en 2018 fue que, en los diabéticos de tipo 2, un valor de HbA1c -fuera del intervalo objetivo era el factor predictivo más potente de ictus e infarto agudo de miocardio en los diabéticos de tipo 2. En total, este estudio de cohortes incluyó datos de 271.174 diabéticos de tipo 2 y 1.355.870 controles emparejados por edad, sexo y región [4]. Y una publicación de Sattar et al. publicada en 2023, que utilizó conjuntos de datos del Registro Nacional Sueco de Diabetes del periodo 2001-2019 -679.072 diabéticos de tipo 2 y 2.643.800 controles emparejados- mostró que las tasas de complicaciones ateroscleróticas (por ejemplo, cardiopatía coronaria) e insuficiencia cardiaca en los diabéticos de tipo 2 están disminuyendo en general, aunque el riesgo sigue aumentando en comparación con la población general sin diabetes [5]. La constatación de que, además de una diabetes bien controlada (valor de HbA 1c), la presión arterial sistólica y el IMC son también factores de riesgo modificables que reducen el riesgo de complicaciones ateroscleróticas e insuficiencia cardiaca [5].
Reducción de las complicaciones microvasculares y macrovasculares: alta prioridad
Hoy en día, el tratamiento de la diabetes de tipo 2 no se centra únicamente en el control de la glucosa, sino que también pretende reducir las complicaciones microvasculares y macrovasculares. Para lograr estos objetivos se dispone de diversas herramientas terapéuticas. Recientemente, el foco de atención se ha desplazado hacia el hecho de que la insuficiencia cardiaca ( IC) desempeña un papel importante en la diabetes de tipo 2, informó el Dr. Betz [1]. Muchas personas con diabetes tipo 2 son obesas, lo que puede favorecer la IC. Pero la diabetes también puede provocar IC a través de una cardiopatía coronaria o un infarto de miocardio. “Y también hemos obtenido nuevas herramientas para ello en los últimos años”, afirmó el ponente, y añadió: “Hemos visto que los inhibidores de SGLT-2 en la insuficiencia cardiaca reducen las tasas de hospitalización y disminuyen la mortalidad” [1].
Definir objetivos de tratamiento individualizados
La terapia básica de la diabetes tipo 2 consiste en dieta, ejercicio y metformina. Sin embargo, hay que preguntar a todo diabético de tipo 2 si tiene un riesgo cardiovascular elevado, si ya padece insuficiencia cardiaca y cuál es su estado renal, subraya el Dr. Betz [1]. En función de ello, es aconsejable ampliar la farmacoterapia con medicamentos que disminuyan el riesgo cardiovascular y reduzcan el riesgo de IC e insuficiencia renal. “En última instancia, se trata de agonistas del receptor de GLP-1 e inhibidores de SGLT-2, posiblemente en combinación”, señaló el ponente [1]. Si la HbA1c no puede reducirse por debajo del 7% a pesar de estos medicamentos modernos, debe considerarse si está indicada una insulina básica o en bolo. La pregunta de si un paciente necesita insulina debe plantearse al inicio del tratamiento, pero también repetidamente en el curso posterior. “El sobrepeso o la obesidad aumentan significativamente el riesgo de resistencia a la insulina”, señaló el Dr. Betz [1]. En la mayoría de los casos, los pacientes diabéticos delgados no tienen resistencia a la insulina, sino una secreción de insulina reducida. “La insulina tiene muchos más efectos que la mera reducción del azúcar en sangre”, afirmó el ponente, y añadió: “La insulina está ahí para almacenar energía, para promover la producción de proteínas, y una deficiencia aguda de insulina hace que uno se sienta mal” [1]. En resumen, es importante utilizar las herramientas adecuadas de la caja de herramientas de la terapia de la diabetes. Hoy en día, los miméticos de la incretina y los inhibidores de SGLT-2 desempeñan un papel importante en el tratamiento moderno de la diabetes de tipo 2:
- GLP-1-RA: reducen muy eficazmente los niveles de HbA1c y favorecen la reducción de peso; si se utilizan sin insulina ni sulfonilureas, no inducen hipoglucemia. “Y se ha demostrado que reducen la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares”, afirmó el ponente [1]. En cuanto a los efectos secundarios, las molestias gastrointestinales son relativamente frecuentes.
- SGLT-2-i: también conducen a una disminución muy eficaz de la glucemia, no inducen hipoglucemia y se toleran bien. “Protegen contra la nefropatía y la insuficiencia cardiaca”, subrayó el ponente [1].
En general, el objetivo del tratamiento hipoglucemiante es alcanzar un valor objetivo de HbA1c ≤7%. Sin embargo, ésta no es una regla estricta. <Mientras que la remisión puede ser el objetivo para los diabéticos tipo 2 más jóvenes, una HbA1c del 8% puede considerarse ya un objetivo satisfactorio para un paciente de 80 años. El hecho de que la remisión en la diabetes de tipo 2 no sea en principio un objetivo inalcanzable se menciona en las directrices desde hace varios años. Concretamente, esto significa que puede mantenerse una reducción de la HbA1c por debajo del 6,5% durante al menos tres meses sin tener que utilizar insulina u otros agentes reductores de la glucosa [6]. El estudio DIRECT demostró que esto puede lograrse si los diabéticos de tipo 2 con sobrepeso reducen su peso corporal en un 15%.
Congreso: medArt Basel
Literatura:
- “Diabetes mellitus”, PD Dr Matthias Betz, State of the Art Lecture 5, medArt, Basilea, 17-21.06.24.
- Grupo del estudio prospectivo sobre diabetes del Reino Unido (UKPDS). Control intensivo de la glucemia con sulfonilureas o insulina comparado con el tratamiento convencional y riesgo de complicaciones en pacientes con diabetes tipo 2 (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-885.
- “Estudios que cambiaron la práctica clínica.
UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study”,www.pcdsociety.org,(última consulta: 22/07/2024) - Rawshani A, et al: Factores de riesgo, mortalidad y resultados cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. N Engl J Med 2018; 379(7): 633-644.
- Sattar N, et al: Veinte años de complicaciones cardiovasculares y factores de riesgo en pacientes con diabetes tipo 2: Un estudio de cohortes sueco a escala nacional. Circulation 2023; 147(25): 1872-1886.
- Riddle MC, et al: Informe de consenso: Definición e interpretación de la remisión en la diabetes tipo 2. Diabetes Care 2021; 44(10): 2438-2444.
HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(8): 28-29 (publicado el 22.8.24, antes de impresión)
