La anemia microcítica hipocrómica es la más frecuente

Alrededor del 80% de todas las anemias son ferropénicas. Además de la malnutrición o la malabsorción, puede haber un aumento de las necesidades de hierro o una pérdida de hierro debida a una hemorragia crónica. Si la terapia con hierro oral no resulta eficaz, se utilizan preparados intravenosos para la sustitución del hierro. Hoy en día se favorecen los complejos de hierro sin dextrano, que sólo presentan un bajo riesgo de reacción anafilactoide.

En la anemia, la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre se reduce, lo que pone en peligro el suministro adecuado de oxígeno al organismo. Los síntomas típicos son fatiga, mareos, falta de concentración y náuseas, según el Dr. Peter Staib, médico jefe de la Clínica de Hematología y Oncología del Hospital St. Antonius de Eschweiler, cerca de Aquisgrán [1]. La anemia ferropénica también puede provocar síntomas del sistema cardiovascular, como taquicardia compensatoria o disnea, y en pacientes con cardiopatía coronaria** con anemia pronunciada, una posible consecuencia es una situación inestable, explicó el ponente [1].

** CHD = enfermedad coronaria

La anemia puede dividirse en cinco grupos en función de los reticulocitos, el tamaño de los hematíes, el contenido de pigmento de los hematíes y los parámetros de hemólisis [1]:

Anemia normocrómica
Anemia hipocrómica
Anemia hipercrómica
Anemia hemolítica
Anemia hemorrágica aguda

La forma más común de anemia microcítica hipocrómica (Tabla 1) es la anemia ferropénica. En la anemia microcítica, el organismo no produce suficiente hemoglobina (Hb), por lo que los eritrocitos parecen más pequeños de lo habitual. A diferencia de la anemia microcítica, en la macrocítica hay suficiente Hb, pero el recuento de eritrocitos es reducido. En la anemia normocítica, la cantidad de glóbulos rojos y de Hb coinciden, pero hay muy pocos en total, como en la anemia hemorrágica, por ejemplo. [2,3]Si la concentración de hemoglobina desciende por debajo del valor normal específico para la edad o el sexo (12 g/dl para las mujeres y 13 g/dl para los hombres) debido a una carencia de hierro, existe una anemia ferropénica .

Ferritina, VCM, PCR: parámetros importantes

En primer lugar, debe realizarse un hemograma completo que incluya los índices de glóbulos rojos y el índice de producción de reticulocitos (IPR) y, en aras de la exhaustividad, un hemograma diferencial con determinación de la PCR. Además de los parámetros de hemólisis (bilirrubina, LDH, haptoglobina, urobilinógeno), es esencial la medición de la ferritina y, si es necesario, de la saturación sérica de hierro y transferrina. “La anemia ferropénica es la más común y la más importante”, explicó el Dr. Staib [1]. El hierro se almacena con la ayuda de la ferritina (recuadro) . La hemosiderina también interviene en el almacenamiento del hierro. Este complejo proteico-hierro insoluble, que consta de aproximadamente un 30% de hierro, es un producto de degradación de la ferritina que puede detectarse microscópicamente en los macrófagos de la médula ósea, el hígado y el bazo. Con un panel de diagnóstico compuesto por ferritina, VCM y PCR, la ferropenia como causa de la anemia puede diagnosticarse con suficiente certeza en la mayoría de los casos [3].

La ferritina es un complejo hidrosoluble formado por una cubierta proteica exterior (apoferritina) con un núcleo cristalino de oxihidróxido de hierro en su interior. La apoferritina puede absorber hasta 4500 moléculas de oxihidróxido de hierro. La ferritina se encuentra en todas las células del cuerpo, así como en los fluidos corporales. Su concentración sérica se correlaciona bien con las reservas de hierro en personas sanas, correspondiendo 1 µg/l de ferritina a 10 mg de hierro almacenado

según [3]

Aclarar las causas de la carencia de hierro

En la gran mayoría de los casos, la carencia de hierro se debe a un aumento de las pérdidas o del consumo; los trastornos de absorción son poco frecuentes (tabla 2). Si se detecta una carencia de hierro, deben descartarse ante todo las enfermedades malignas e inflamatorias crónicas del tracto gastrointestinal. Se recomiendan los siguientes pasos de clarificación [3]:

Historial médico: dieta, hemorragias, medicación, donaciones de sangre, infecciones, menstruación, operaciones, deposiciones, hemorroides
Exploración física: inspección de la región anal, palpación del abdomen, tacto rectal
Pruebas de laboratorio: Examen de heces para detectar sangre oculta
Exámenes funcionales: Gastroscopia, colonoscopia, ecografía abdominal,
Diagnósticos avanzados: IRM-Sellink, cápsula endoscópica, enteroscopia, broncoscopia.

La prueba de sangre oculta es un método establecido para la detección de hemorragias gastrointestinales. Sin embargo, la prueba es negativa en aproximadamente la mitad de los pacientes con carcinoma de colon. Por lo tanto, se recomienda la aclaración endoscópica mediante gastroscopia y colonoscopia para aclarar la hemorragia gastrointestinal crónica si no hay otra causa clara de deficiencia de hierro. Si se detecta sangre en las heces, hay que pensar en una fuente de hemorragia en el intestino delgado si el estómago y el colon son normales, por lo que las medidas de diagnóstico deben ampliarse en consecuencia.

¿Indicación de la sustitución con hierro?

Cualquier carencia de hierro que haya alcanzado la fase de eritropoyesis ferropénica es una indicación para la administración de hierro. Si es posible, el hierro debe sustituirse por vía oral. Sin embargo, sólo se absorbe entre el 5 y el 10% de la dosis, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de calcular las necesidades. Existen numerosos preparados para la administración oral de suplementos de hierro; deben preferirse los preparados de hierro bivalente. Para optimizar la absorción de hierro, se está debatiendo la sustitución cada dos días [4]. Se recomienda continuar con la terapia de hierro oral durante al menos tres meses tras la corrección de la anemia para que los depósitos de hierro también se repongan lo suficiente. Si no se toleran los preparados orales de hierro, en pacientes con un trastorno de absorción de hierro o si la medicación oral es insuficiente o no se tolera, debe utilizarse la sustitución intravenosa. Las temidas reacciones alérgicas y anafilácticas a los preparados de hierro intravenoso se deben, al menos en parte, a su contenido en carbohidratos, siendo especialmente problemático el dextrano de alto peso molecular utilizado anteriormente. Los preparados de hierro de administración intravenosa sin dextrano disponibles en la actualidad incluyen

Complejo de gluconato de hierro(III)
Complejo de hidróxido de hierro(III) y sacarosa
Carboximaltosa férrica
Hierro(III) derisomaltosa

Deficiencia de hierro en la insuficiencia cardíaca
En los pacientes con insuficiencia cardiaca, la carencia de hierro se asocia a un peor pronóstico. Esto se aplica tanto a la anemia ferropénica como a la ferropenia preanémica, ya que en ambos grupos de pacientes, la administración de suplementos de hierro con carboximaltosa de hierro produjo una mejora de la calidad de vida, el rendimiento, la clase NYHA y una reducción del riesgo de hospitalización [9]. < < [10]Basándose en estos estudios, las directrices de la ESC recomiendan la administración de carboximaltosa de hierro a los pacientes con insuficiencia cardiaca con una ferritina de 100 µg/l, o con una saturación de transferrina del 20%, con el fin de mejorar el rendimiento y la calidad de vida .

Las formulaciones de hierro más recientes, como la carboximaltosa de hierro y la derisomaltosa de hierro(III), están adquiriendo cada vez más importancia en Europa. Gracias a su gran estabilidad, permiten la aplicación de dosis únicas mucho mayores, por lo que la carencia de hierro suele poder corregirse en una sola sesión. [5–8]Estas nuevas formulaciones también tienen un perfil de seguridad elevado . Si se administran por vía intravenosa con demasiada rapidez, todos los preparados de hierro pueden sobrecargar la capacidad de unión de la transferrina y provocar síntomas de rubor debido al hierro libre no unido. Este efecto secundario puede evitarse con una administración prolongada, por lo que el hierro intravenoso debe administrarse preferentemente en infusión corta. Para estar seguros, los pacientes deben ser monitorizados durante la infusión y debe planificarse un periodo de seguimiento de 30 minutos.

Congreso: Conferencia anual de la DGIM

Literatura:

“Anemia – ¿Qué hacer?”, PD Dr. Peter Staib, 130. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna (DGIM), 13.04.2024.
“Carencia de hierro”, Guía, www.medix.ch/wissen/guidelines/eisenmangel,(última consulta: 07/06/2024)
Hastka J, Metzgeroth G, Gattermann N: Carencia de hierro y anemia ferropénica, directriz de Onkopedia, julio de 2022. www.onkopedia.com,(última consulta: 07.06.2024)
Nielsen OH, Coskun M, Weiss G: Terapia de sustitución del hierro: ¿necesitamos nuevas directrices? Curr Opin Gastroenterol 2016; 32: 128-135.
Auerbach M, et al: A prospective, multi-centre, randomized comparison of iron isomaltoside 1000 versus iron sucrose in patients with iron deficiency anemia; the FERWON-IDA trial. Am J Hematol 2019; 94: 1007-1014.
Blumenstein I, et al: Nuevas formulaciones de hierro intravenoso: una revisión de su química y aspectos clave de seguridad – hipersensibilidad, hipofosfatemia y seguridad cardiovascular. Expert Opin Drug Saf 2021: 20: 757-769.
Bailie GR, Mason NA, Valaoras TG: Seguridad y tolerabilidad de la carboximaltosa férrica intravenosa en pacientes con anemia ferropénica. Hemodial Int 2010; 14: 47-54.
Fortuny J, et al: Uso de hierro intravenoso y riesgo de anafilaxia: Un estudio multinacional observacional de seguridad post-autorización en Europa. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2021; 30: 1447-1457.
Anker SD, et al: Carboximaltosa férrica en pacientes con insuficiencia cardiaca y ferropenia. Engl J Med 2009; 361: 2436-2448.
McMurray JJ, et al: Directrices de la ESC para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica 2012: Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica 2012 de la Sociedad Europea de Cardiología. Elaboradas en colaboración con la Asociación de Insuficiencia Cardiaca (HFA) de la ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-869.