La poliartrosis de la mano puede calificarse con razón de enfermedad generalizada. Aproximadamente la mitad de la población mayor de 50 años presenta alteraciones artríticas en las articulaciones de los dedos. En algunos pacientes, las primeras fijaciones óseas de las articulaciones terminales aparecen cuando tienen menos de 30 años. Aún no se ha demostrado que exista una relación entre la actividad física y el desarrollo de poliartrosis de dedos.
La poliartrosis de la mano puede calificarse con razón de enfermedad generalizada. Aproximadamente la mitad de la población mayor de 50 años presenta alteraciones artríticas en las articulaciones de los dedos. En algunos pacientes, las primeras fijaciones óseas de las articulaciones terminales aparecen cuando tienen menos de 30 años. Aún no se ha demostrado que exista una relación entre la actividad física y el desarrollo de poliartrosis de dedos.
Por el contrario, la obesidad parece ser un factor predisponente para el desarrollo de la poliartrosis de los dedos [1]. Esto se atribuye al cambio en el metabolismo. La artrosis en las articulaciones de los dedos también puede producirse como consecuencia de traumatismos y enfermedades reumáticas inflamatorias. Además de la artrosis de los dedos, también es más frecuente la artrosis de las articulaciones de la cadera y de la rodilla, así como de las articulaciones del tobillo, lo que -aparte de la acumulación familiar- indica una predisposición genética. Mientras que, por un lado, el consumo de nicotina se asocia a una menor incidencia de poliartrosis de los dedos, por otro, la proporción de pacientes que desarrollan síntomas en presencia de poliartrosis de los dedos es mayor en los fumadores que en los no fumadores [2].
Patrón de infestación
El patrón típico de la poliartrosis de la mano (fig. 1) afecta a las articulaciones terminales de los dedos (artrosis de Heberden), las articulaciones medias de los dedos largos (artrosis de Bouchard) y la articulación en silla de montar del pulgar (rizartrosis). Además, a menudo se produce artrosis en la articulación entre el escafoides, el trapecio y el trapezoide, la llamada articulación STT. Es especialmente importante tener esto en cuenta a la hora de elegir un tratamiento quirúrgico para la rizartrosis. A diferencia de la artrosis postraumática, que se produce en la articulación dañada por una fractura o luxación, la poliartrosis de los dedos suele afectar a ambas manos. Este patrón de afectación sugiere que la poliartrosis puede ser una enfermedad sistémica, similar a las enfermedades reumáticas inflamatorias. El patrón de la artritis psoriásica es muy similar al de la poliartrosis. Aquí también se ven afectadas predominantemente las articulaciones extremas y medias de los dedos. Las articulaciones básicas suelen estar libres de cambios durante mucho tiempo. Una característica típica de la artritis psoriásica es que los tejidos blandos de los dedos, especialmente las vainas tendinosas, también se inflaman, lo que provoca un marcado aumento de la circunferencia del dedo.
Por desgracia, la diferenciación entre la artritis psoriásica y la poliartrosis de los dedos no siempre es fácil, ya que la artritis psoriásica también puede presentarse sin afectación cutánea. En contraste con el patrón muy similar de las dos enfermedades anteriores, el de la artritis reumatoide, la enfermedad reumática inflamatoria más común, es muy diferente. En este caso, las articulaciones de la base de los dedos y las articulaciones medias suelen verse afectadas en primer lugar, mientras que las articulaciones de los extremos de los dedos suelen quedar libres durante mucho tiempo. La afectación de ambas manos suele ser simétrica, en contraste con el patrón de afectación asimétrico de la artritis psoriásica y la poliartrosis. Otra pista importante para el diagnóstico diferencial de estas enfermedades es la llamada rigidez matutina, que en las enfermedades reumáticas inflamatorias no tratadas suele durar más de media hora y persistir durante semanas, mientras que el dolor de inicio en la poliartrosis sólo dura unos minutos.
Las dos enfermedades no difieren significativamente en la aparición de dolor de esfuerzo. Dado que la poliartrosis también puede provocar la activación de la artrosis de articulaciones individuales con hinchazón y enrojecimiento, así como un mayor dolor, estos síntomas no pueden diferenciarse de las enfermedades reumáticas inflamatorias. Con fisioterapia, así como con la administración de antiinflamatorios no esteroideos, suele ser posible calmar la activación y devolver la artritis a su estado previo a la activación. Las medidas quirúrgicas están contraindicadas en esta fase debido al buen pronóstico de las terapias conservadoras. El diagnóstico diferencial entre la enfermedad reumática inflamatoria y los procesos degenerativos es importante porque el inicio precoz de la terapia tras los primeros síntomas es decisivo para la tasa de remisión de las enfermedades sistémicas inflamatorias. Cuanto antes se inicie la terapia, mayores serán las posibilidades de curación de las enfermedades reumáticas inflamatorias. Por este motivo, la terapia debe iniciarse en los tres primeros meses tras los primeros síntomas. Como es posible que la artritis reumatoide de aparición tardía (LORA) se acumule sobre la poliartrosis existente, en este caso es clínicamente difícil distinguir entre la artritis activada y la LORA. En este caso, se recomienda la presentación a corto plazo a un reumatólogo si la inflamación no se resuelve en una semana bajo terapia antiflogística y la resolución no persiste tras la interrupción de la medicación. Algunos estudios ya han demostrado que los pacientes con poliartrosis erosiva de los dedos pueden responder positivamente al MTX o a la terapia biológica. Esto demuestra lo fluidas que son las transiciones entre ambas enfermedades.
Terapia conservadora de la poliartrosis
La terapia más importante para la poliartrosis es la terapia del propio paciente con movimiento completo de las articulaciones de los dedos varias veces al día para preservarlas. De lo contrario, la artrosis progresiva provocará con relativa rapidez una restricción del movimiento, que difícilmente podrá revertirse con fisioterapia. Además de estos ejercicios de movimiento, la aplicación de calor es muy beneficiosa. El amasado con parafina, que los pacientes pueden realizar por sí mismos, tiene un efecto positivo sobre el dolor y la rigidez, por un lado, y mejora la fuerza, por otro. El uso diario es importante en este caso para contrarrestar la artrosis progresiva y la restricción de movimientos. En caso de artrosis activada con una articulación enrojecida, recalentada y dolorosa, la aplicación de calor está contraindicada, ya que provoca un aumento del dolor. En este caso, la aplicación de frío suele ser muy eficaz y ayuda a ahorrar analgésicos. Además, si no hay contraindicaciones, el estímulo inflamatorio puede reducirse rápidamente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y, por tanto, el dolor agudo puede tratarse con gran eficacia.
Si la inestabilidad dificulta el agarre, puede realizarse primero un intento de terapia con una órtesis. En la articulación en caballete del pulgar, sólo la órtesis de anillo del pulgar, que reduce la subluxación en la articulación en caballete del pulgar y proporciona así estabilidad, puede ser tolerada por el paciente. Las órtesis más grandes que encierran el pulgar y solapan la muñeca suelen provocar una restricción funcional de la mano y, por lo tanto, no son toleradas por el paciente. También pueden aplicarse órtesis en las articulaciones medias y terminales de los dedos. En las articulaciones medias, donde la movilidad es esencial para cerrar los dedos, las órtesis sólo suelen tolerarse cuando la movilidad ya está significativamente limitada por la artrosis. Sin embargo, si la movilidad de la articulación media sigue siendo buena, las órtesis se perciben como molestas y, por lo tanto, no suelen llevarse. La mayor conformidad para las órtesis se da en la articulación media del dedo índice, que está sometida a fuerzas de flexión y rotación muy elevadas por el pulgar durante el agarre en punta y en llave. Las órtesis se toleran mejor en las articulaciones de los extremos de los dedos siempre que la yema del dedo permanezca libre, ya que el sentido del tacto es de gran importancia para la percepción del entorno.
Terapia quirúrgica
La artrosis de la articulación en silla de montar del pulgar (rizartrosis) puede tratarse en la fase inicial mediante una denominada tenodesis, en la que se tira de un tendón o de un cordón PDS a través de un canal de perforación en el hueso metacarpiano I. y II. Hueso metacarpiano. Esto conduce a la reducción y estabilización de la articulación en silla de montar del pulgar. El objetivo quirúrgico es inducir una cicatriz fuerte entre las bases de los huesos metacarpianos I. y II. El objetivo de la operación es inducir una fuerte cicatriz entre las bases de los metacarpianos I y II para sustituir el ligamento intermetatarsiano alargado en función. A medida que la enfermedad progresa, existe el riesgo de que la suspensión pierda fuerza y reaparezca. No obstante, siempre que sea posible debe realizarse un procedimiento que preserve la articulación, ya que la preservación del trapecio da como resultado la mayor estabilidad axial para el pulgar. Los procedimientos de resección se plantean en casos de artrosis avanzada, en los que el aumento de la presión articular provocaría un aumento de los síntomas tras la estabilización de la articulación. Todos estos procedimientos de resección tienen en común que el trapecio se extirpa por la mitad o por completo. Esto elimina el contacto doloroso entre las superficies articulares artrósicas en el trapecio y en la base del I metacarpiano, tratando así el dolor. Para la estabilización de la base del metacarpiano I, se han descrito en la literatura diversas formas de suspensión de la base del metacarpiano I con y sin interposición, así como la sutura capsular sola. Aún no se han aportado pruebas claras de que uno de estos métodos sea superior a los demás [3]. El problema de estos estudios es que el número de casos suele ser muy pequeño y sólo cubren un corto periodo tras la cirugía.
El problema básico de la resección del trapecio es que la tensión del tejido blando vuelve a disminuir con el tiempo y el rayo del pulgar se aproxima porque falta el contraapoyo óseo. En los casos de proximalización grave, la base del metacarpiano I entra en contacto con el escafoides, lo que de nuevo puede causar molestias. Además, el acortamiento del rayo I. provoca una disminución de la fuerza de agarre del pulgar y una nueva reducción de la fuerza y la función de la mano. No obstante, los resultados a corto y medio plazo de la artroplastia de resección de la articulación en silla de montar del pulgar con o sin suspensión son de satisfactorios a muy buenos. Una alternativa para obtener un mejor apoyo del hueso metacarpiano I además de la suspensión es la interposición de espaciadores de polilactida, que se reabsorben en el curso y son sustituidos por tejido cicatricial firme. El problema de estos implantes es la posible reabsorción ósea. A pesar del uso de estos implantes, con el tiempo puede producirse una inestabilidad recurrente del primer metacarpiano. Debido a este problema aún no resuelto de prevención de recidivas, la indicación de la artroplastia de suspensión de la articulación en silla de montar del pulgar debe ser estrecha. Las indicaciones más graves son el dolor intenso y la falta de fuerza de agarre, que el paciente ya no puede compensar. Las prótesis de la articulación en silla de montar del pulgar tienden a aflojarse o a volverse inestables debido a la luxación y, por lo tanto, se asocian a una mayor tasa de complicaciones en comparación con las artroplastias de suspensión. Sin embargo, tienen una mayor estabilidad para la carga axial del pulgar que la artroplastia de resección.
Los espaciadores de silicona ya no deben utilizarse en la articulación en silla de montar del pulgar porque la abrasión de la silicona provoca una sinovialitis destructiva en la articulación mediocarpiana y, por tanto, la destrucción del carpo. La indicación de cirugía en las articulaciones de los dedos, cuya movilidad es de gran importancia para la función de la mano, también debe ser muy prudente. Los buenos indicios son la inestabilidad de alto grado, así como el dolor masivo y la rigidez tambaleante que ya se ha producido. La artrodesis no conlleva ninguna pérdida adicional de función en la articulación rígida y, por lo tanto, es muy bien tolerada por los pacientes [4]. La artrodesis de las articulaciones medias de los dedos es una terapia sostenible. Una vez que el hueso se ha consolidado, no se vuelve a producir inestabilidad. Numerosas prótesis de articulación media con vástagos en las falanges proximal y media se implantaron inicialmente con euforia, pero luego volvieron a desaparecer del mercado porque, o bien no cicatrizaban en el hueso y la abrasión en las interfases provocaba osteólisis con fracturas, o bien cicatrizaban y provocaban fracturas debido al salto de elasticidad en la punta de la prótesis [5]. Un nuevo enfoque terapéutico en este caso es la sustitución superficial de la articulación media análoga a la endoprótesis de rodilla. Para ello, la cabeza de la falange proximal se corona y el componente distal se fija a la base de la falange proximal sin anclarse en el encaje con un vástago. Los primeros resultados son alentadores. Los resultados a largo plazo aún están por ver. Sin embargo, una prótesis desacoplada de este tipo requiere la estabilidad de los ligamentos colaterales.
La implantación de espaciadores de Swanson en las articulaciones de los dedos sigue estando justificada, pero no debe realizarse en el dedo índice, ya que el implante es demasiado débil para soportar la presión lateral del pulgar al sujetar la llave. En este caso, el fracaso del implante se produce en una fase temprana debido a una fractura o rotación en el hueso. Las recomendaciones generales son realizar una artrodesis en la articulación media del dedo índice e implantar espaciadores Swanson en las articulaciones medias de los dedos III a V. Las recomendaciones generales consisten en realizar una artrodesis en la articulación media del dedo índice e implantar espaciadores de Swanson en las articulaciones medias de los dedos tercero a cuarto para, por un lado, garantizar un contragrip firme del dedo índice contra el pulgar y, por otro, lograr el cierre del puño con los dedos tercero a cuarto. Por desgracia, los espaciadores de silicona tienden a formar una cicatriz muy firme, que a su vez vuelve a restringir el movimiento en el curso, lo que relativiza mucho la ventaja sobre la artrodesis más sostenible. Queda por ver hasta qué punto el espaciador Swanson puede ser sustituido por la prótesis de sustitución de superficie en el futuro. En caso de insuficiencia de ligamentos colaterales, debe preferirse el espaciador, ya que entablilla la articulación. Las articulaciones de los extremos de los dedos siguen siendo básicamente inadecuadas para el tratamiento endoprotésico. Es posible que una sustitución de la superficie también pueda aportar un remedio en este caso en el futuro. Sin embargo, la pérdida de función de las articulaciones extremas es menos significativa para la función de la mano que la de las articulaciones medias. Por lo tanto, la artrodesis de las articulaciones terminales de los dedos sigue representando el patrón oro en la terapia quirúrgica. La artrodesis también está indicada en la articulación terminal en casos de inestabilidad grave y dolor. La artrodesis de la articulación terminal también encuentra la mayor aceptación en los pacientes con un mayor grado de restricción del movimiento (fig. 3).
Sin embargo, el principal síntoma que suele llevar a los pacientes a la cirugía es el dolor. Las desviaciones significativas también suelen estar bien compensadas y no son una indicación para la cirugía. El procedimiento quirúrgico clásico para la estabilización de la articulación terminal es la sutura intraósea con alambre de Kirschner transversal, aunque se requiere un procedimiento secundario para retirar el alambre, que casi siempre interfiere. Por ello, se ha impuesto la estabilización intramedular de las articulaciones de los extremos de los dedos mediante tornillos retrógrados o las denominadas grapas con memoria. En este caso, la ventaja en cuanto a costes recae claramente en el tornillo (Fig. 3).
Mensajes para llevarse a casa
- En el diagnóstico, la poliartrosis debe diferenciarse claramente de las enfermedades reumáticas inflamatorias.
- Las enfermedades reumáticas inflamatorias pueden injertarse en una poliartrosis preexistente, por lo que deben reconocerse a tiempo para iniciar la terapia inmunosupresora en una fase temprana.
- La terapia conservadora para la poliartrosis es muy eficaz y debe llevarse a cabo durante el mayor tiempo posible.
- La administración a largo plazo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no debe realizarse debido al posible daño renal y a los efectos secundarios cardiovasculares.
- El tratamiento ortésico de la mano debe considerarse cuidadosamente y discutirse con el paciente. Las órtesis sólo deben prescribirse si el paciente se compromete de forma creíble a llevarlas.
- Las medidas quirúrgicas son el último recurso en el tratamiento de la poliartrosis. Cuando están bien indicadas, son muy eficaces y el paciente las califica de muy útiles.
Conflicto de intereses: El autor es presidente de la Sociedad Alemana de Reumatología Ortopédica (DGORh), representante permanente del director de la Clínica de Cirugía Traumatológica y jefe de la Sección de Cirugía de la Extremidad Superior, Pie y Reumatismo de la Facultad de Medicina de Hannover. No ha recibido ningún pago de la industria. No participa en el desarrollo de productos relacionados con el artículo.
Literatura:
- Neogi T, Zhang Y: Epidemiología de la osteoartritis. Rheum Dis Clin North Am. 2013; 39: 1-19.
- Vina ER, Kwoh CK. Epidemiología de la osteoartritis: actualización de la literatura. Curr Opin Rheumatol. 2018 Mar; 30(2): 160-167.
- Higgenbotham C, Boyd A, Busch M, et al: Tratamiento óptimo de la artritis de la articulación basal del pulgar: retos y soluciones. Orthop Res Rev. 2017; 9: 93-99.
- Kreher F, Zeller A, Krettek C, Gaulke R: Artrodesis de la articulación del dedo mediante sutura de alambre con y sin alambre de Kirschner adicional – Un estudio biomecánico comparativo. Handchir Microchir Plast Chir 2019; 51: 19-26.
- Zhu A, Rahgozar P, Chung KC: Avances en la artroplastia de la articulación interfalángica proximal: biomecánica y biomateriales. Hand Clin. 2018 mayo; 34(2): 185-194.
InFo DOLOR Y GERIATURA; 2019 (1)1; 6-9
