La dapagliflozina ahora también está aprobada en la fracción de eyección preservada [1,4]**

Después de que la dapagliflozina llevara ya algún tiempo aprobada para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, Swissmedic ha concedido ahora una ampliación de la indicación para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada (HFmrEF o HFpEF). Esta decisión se basa en los datos del estudio DELIVER.

** Tratamiento de la insuficiencia cardiaca ventricular izquierda sintomática crónica en combinación con otros tratamientos farmacológicos para la insuficiencia cardiaca en pacientes adultos [1].

El 6 de febrero de 2023, Swissmedic aprobó ^Forxiga® (dapagliflozina) para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en todo el espectro de la fracción de eyección ventricular izquierda. Esto es independiente de si los pacientes padecen al mismo tiempo diabetes de tipo 2 o no [1,4]. El Dr. Roger Hullin, del Hospital Universitario de Lausana, subrayó: “Los resultados históricos del ensayo DELIVER están revolucionando la terapia de la insuficiencia cardíaca. La aprobación de hoy proporciona a los médicos una herramienta farmacológica que mejora significativamente los resultados de los pacientes con IC-FEMr o IC-FEMp, y cuyo perfil de tolerabilidad es bien conocido por estudios anteriores en la insuficiencia cardíaca con función de bomba alterada y en pacientes con diabetes de tipo 2 (DMT2) o insuficiencia renal. Los pacientes con fracción de eyección preservada suelen tener una capacidad de ejercicio y una calidad de vida significativamente deterioradas. Hasta la fecha, existen muy pocas opciones para tratar a estos individuos, y la dapagliflozina será de gran beneficio en estos pacientes” [4].

Estudio DELIVER
El ensayo DELIVER fue un estudio internacional de fase III, aleatorizado, controlado, doble ciego, basado en eventos y de grupos paralelos que comparó la eficacia de la dapagliflozina con la del placebo en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI superior al 40%, con o sin diabetes tipo 2 (DMT2). La dapagliflozina se administró una vez al día además del tratamiento de fondo (tratamiento regional estándar para todas las comorbilidades, incluidas la diabetes y la hipertensión, excepto el uso concomitante de un inhibidor de SGLT-2) [2]. Con 6.263 pacientes aleatorizados, DELIVER es el mayor ensayo clínico realizado hasta la fecha en pacientes con insuficiencia cardiaca con una FEVI superior al 40% [2,10]. El criterio de valoración primario fue el tiempo transcurrido hasta la primera aparición de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardiaca (HHI) o visita médica urgente por insuficiencia cardiaca (HI). Los criterios de valoración secundarios incluían el número total de episodios de insuficiencia cardiaca (IH o visita médica urgente por IH) y muertes cardiovasculares, el cambio desde el inicio en la puntuación total de síntomas del Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City a los ocho meses, el tiempo transcurrido hasta la muerte cardiovascular o la muerte por cualquier causa [2].

^Forxiga® establece nuevas normas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

La aprobación de Swissmedic se basa en los resultados positivos del histórico ensayo de fase III DELIVER, publicado en The New England Journal of Medicine, que demostró que la dapagliflozina conducía a una reducción estadísticamente significativa y clínicamente significativa de la mortalidad cardiovascular o del empeoramiento de la insuficiencia cardiaca en comparación con el placebo [2]. En concreto, la dapagliflozina redujo significativamente el criterio de valoración combinado de muerte cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca en un 18% (16,4% en el grupo de dapagliflozina frente a 19,5% en el grupo placebo; ^RRA$ 3,1%) durante un periodo de observación medio de 2,3 años. Todos los componentes individuales contribuyeron a la superioridad en el criterio de valoración primario. Los resultados fueron consistentes en los subgrupos clave estudiados y extienden los beneficios de ^Forxiga® a todo el espectro de pacientes con insuficiencia cardiaca, independientemente del estado de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Los resultados del estudio también mostraron un beneficio relacionado con los síntomas en la autoevaluación de los pacientes (PRO/Patient Reported Outcome) , que se determinó mediante la puntuación total de los síntomas en el Cuestionario de Cardiomiopatía de Kansas City (KCCQ) [2].

^$ ARR=reducción absoluta del riesgo

La ampliación de la indicación también se justifica por el hecho de que un análisis agrupado preespecificado de los ensayos de fase III DAPA-HF (en pacientes con IC-FEr) y DELIVER demostró un beneficio para la mortalidad de la dapagliflozina en comparación con el placebo en pacientes con insuficiencia cardiaca [3]. En una mediana de seguimiento de 22 meses, se produjo una reducción sustancial del riesgo con el tratamiento con SGLT-2-i: el riesgo de muerte cardiovascular se redujo en un 14% con dapagliflozina (HR: 0,86; IC 95%: 0,76-0,97; p=0,01; RRA: 1,5%), el riesgo de mortalidad por todas las causas en un 10% (CRI: 0,90; IC 95%: 0,82-0,99; p=0,03; RRA: 1,5%) y el número total de hospitalizaciones iniciales y repetidas por insuficiencia cardiaca en un 29% (CRI: 0,71; IC 95%: 0,65-0,78; p<0,001; RRA: 6%) [3].

Insuficiencia cardíaca: alta “Carga de morbilidad
La insuficiencia cardiaca afecta a casi 64 millones de personas en todo el mundo y en Suiza hay alrededor de 150.000-200.000 pacientes con insuficiencia cardiaca [5,6,14]. La insuficiencia cardiaca crónica es la causa más común de hospitalización en personas mayores de 65 años y se asocia a una morbilidad y mortalidad significativas [7]. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) indica el porcentaje de sangre que expulsa el corazón durante cada contracción: HFrEF (FEVI ≤40%), HFmrEF (FEVI de 41-49%) y HFpEF (FEVI de ≥50%) [8]. Aproximadamente la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca padecen ICmrEF o ICpEF, para las que existen pocas opciones de tratamiento [8,9].

Opción terapéutica conforme a las directrices y bien tolerada para otras indicaciones

El perfil de seguridad y tolerabilidad de la dapagliflozina en el estudio de fase III DELIVER fue coherente con el perfil de seguridad conocido [1,2,4]. Con una dosis de 10 mg una vez al día, sin titulación, la dapagliflozina ofrece una integración perfecta en cualquier régimen de insuficiencia cardiaca. ^Forxiga® puede prescribirse sin cambiar la medicación existente para la insuficiencia cardíaca ni las dosis [1]. La dapagliflozina fue el primer inhibidor de SGLT-2 aprobado en Suiza para el tratamiento de la IC-FEr en pacientes con y sin DMT2 [1]. Anteriormente, la dapagliflozina se aprobó por primera vez para el tratamiento de la T2D y algo más tarde para los pacientes con T2D con y sin ^{enfermedad cardiovascularΔ} como complemento del tratamiento estándar para reducir el riesgo de hospitalización relacionada con la insuficiencia cardiaca o de muerte relacionada con la enfermedad cardiovascular [1,4,13]. Actualmente, la dapagliflozina es también el primer y único inhibidor de SGLT-2 aprobado para el tratamiento de la ERC en adultos con y sin T2D [1,11,13]^{.§ ¶}

^Δ Pacientes sin enfermedad cardiovascular previa con los siguientes factores de riesgo: Edad ≥55 años (hombres), ≥60 años (mujeres) u. Dislipidemia, hipertensión o tabaquismo o pacientes con enfermedad cardiovascular manifiesta.
^§ ^Forxiga® está indicado para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes adultos con ERC [1].
^¶ En pacientes adultos con ERC durante al menos 3 meses con una TFGe de 25-75 ml/min por 1,73^m2 y un cociente albúmina-creatinina urinario de >20 mg/mmol (>200 mg/g). Además de la terapia estándar optimizada individualmente con un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina II o si estas terapias están contraindicadas o han tenido que interrumpirse debido a efectos secundarios clínicamente relevantes. No hay reembolso para pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o enfermedad renal poliquística [13].

Fuente: AstraZeneca

Literatura:

Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch, último acceso 06.03.23.
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Jhund P, et al. Dapagliflozina en el intervalo de la fracción de eyección en pacientes con insuficiencia cardíaca: un metaanálisis agrupado a nivel de pacientes de DAPA-HF y DELIVER. Nature Medicine 2022 Ago 27. doi: 10.1038/s41591-022-01971-4. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 36030328.
“^Forxiga® (dapagliflozina) recién aprobado para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en todo el espectro de la fracción de eyección ventricular izquierda”, AstraZeneca, 08/02/2023.
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Heidenreich PA, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2022; 79(17): e263-421
Dunlay SM, et al: Epidemiología de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada. Nat Rev Cardiol 2017; 14(10): 591-602.
10. Evaluación de la dapagliflozina para mejorar la VIDA de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03619213,(última consulta: 06.03.2023).
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12 Wiviott SD, et al: para los investigadores de DECLARE-TIMI 58. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type-2 diabetes [article and supplementary appendix]. N Engl J Med 2019; 380(4): 347-357.
Lista de especialidades, www.spezialitätenliste.ch, fecha de acceso: 01.02.2023
Efectos de la dapagliflozina sobre los acontecimientos cardiovasculares en pacientes con infarto agudo de miocardio (DAPA-MI), https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04564742, (última consulta: 06.03.2023).