La demencia plantea grandes exigencias a los médicos y al entorno personal

El III Foro de la Demencia de Basilea abordó diversos aspectos de la demencia de forma interactiva. Esto ofreció información importante para los médicos de cabecera, así como interesantes perspectivas sobre una amplia variedad de posturas y dificultades que pueden surgir en el entorno de la persona enferma.

La conferencia inaugural corrió a cargo del Prof. Dr. phil. Andreas U. Monsch, del Centro Universitario de Medicina Geriátrica del Hospital Felix Platter de Basilea. Puso a los médicos reunidos al día en el diagnóstico de la demencia. Aquí hay muchas dificultades, principalmente porque la enfermedad es gradual y, por ejemplo, las personas con mayor capacidad de memoria pueden tener una mayor reserva cognitiva, que puede compensar la enfermedad durante más tiempo que en el caso de los pacientes cuya memoria está menos entrenada.

El profesor Monsch presentó el nuevo manual DSM-5, en el que el diagnóstico de demencia aparece ahora bajo el epígrafe de “trastornos neurocognitivos”. Aquí sólo se distinguen una forma leve y otra grave, independientemente de la causa del trastorno [1]. Básicamente, la estructura se ha modificado considerablemente: “Primero preguntamos si el paciente padece una enfermedad neurocognitiva, y después preguntamos por la causa de esta enfermedad”, afirma el Prof. Monsch.

“Queda por ver si la distinción entre las formas leves y graves es feliz, pero es muy positivo observar que se distinguen seis dominios cognitivos diferentes, que son importantes en el examen médico y proporcionan una buena guía para el examinador”. Estos son en detalle:

La compleja atención
Las funciones ejecutivas
Aprendizaje y memoria
La lengua
Habilidades visuoconstructivo-perceptivas y
Cognición social.

Aclaración y cribado en la consulta del médico generalista

Es esencial que el médico de cabecera proceda a una evaluación en dos fases después de que el propio paciente y/o los familiares informen de los trastornos cerebrales: La primera etapa incluye un examen del médico general con la historia clínica y la detección de la demencia; la segunda etapa prevé la derivación a una clínica de la memoria o a un especialista, donde se realiza un diagnóstico definitivo y se elaboran sugerencias terapéuticas concretas [2].

Una nueva herramienta de cribado es “BrainCheck”, que se presentó en la AAIC (Conferencia Internacional de la Asociación de Alszeimer) de este año [3]. “Se trata de un instrumento muy útil, sencillo y, sobre todo, válido, que resulta de gran ayuda en la rutina diaria de los médicos de familia”, es el veredicto positivo del profesor Monsch. En concreto, el BrainCheck incluye tres preguntas para el paciente, la prueba del reloj con el paciente y un cuestionario para los familiares. Las tres preguntas al paciente se refieren a si su capacidad para recordar cosas nuevas ha disminuido recientemente; si sus familiares/amigos han hecho comentarios de que su memoria se ha deteriorado y si el paciente se ve afectado por dificultades de memoria o concentración en la vida cotidiana. La entrevista a los familiares incluye siete preguntas del IQCODE [4] y obtiene la valoración de los familiares sobre el estado del paciente en la actualidad en comparación con hace dos años. “Los resultados de la herramienta BrainCheck en cuanto a sensibilidad (97%), especificidad (82%) y poder discriminatorio (89%) son también muy convincentes”, afirma el Prof. Monsch. El concepto ofrece otra ventaja para la consulta: BrainCheck está disponible como APP a través de iTunes por 11 CHF, o en el servicio externo de Vifor. Esta APP guía al médico de forma fácil y segura a través de los distintos pasos del cribado y sigue un algoritmo que permite detectar correctamente los trastornos cognitivos de forma fiable.

¿Qué hay de nuevo en la terapéutica del Alzheimer?

La conferencia del Prof. Dr. med. Reto W. Kressig, Extraordinario de Geriatría y Médico Jefe del Centro Universitario de Medicina Geriátrica del Hospital Felix Platter de Basilea, versó sobre las innovaciones en la terapia de la demencia. “La imagen del hipotético desarrollo de la enfermedad de Alzheimer es bonita y clara (Fig. 1), pero también es igual de hipotética, ya que el curso de la enfermedad es muy individual y difícil de predecir”, es la valoración del Prof. Kressig.

De forma óptima, el tratamiento sintomático se adapta al estadio respectivo de la enfermedad. Se necesitan terapias adecuadas para ello, ya que en los últimos años se han interrumpido algunos ensayos de registro y han fracasado sustancias como el tramiprosato, el tarenflurbil, el dimebon o la IGIV.

El profesor Kressig ofreció una visión general del estado actual de la terapia de la demencia. De los estudios sobre la vacunación, que en un principio parecían muy esperanzadores, se ha sabido después que, aunque en los experimentos con animales se pudo conseguir una mejora cognitiva, este efecto aún no se ha observado en las personas que padecen demencia. Otra dificultad es que la vacunación debe realizarse antes de la aparición de los síntomas de demencia. “Sin embargo, por razones de efectos secundarios y costes, no se recomienda en absoluto la vacunación de toda una población”, afirma el Prof. Kressig.

Las sustancias aprobadas específicamente para la terapia sintomática de la demencia son, por un lado, los inhibidores de la colinesterasa (ICE) como el donepezilo (en Suiza ^Aricept® y ^Donezepil®), la rivastigmina ^Exelon® y la galantamina ^Reminyl® y galantamina ^Mepha®, así como el antagonista NMDA memantina en forma de ^Axura® y ^Ebixa®. Dos estudios han demostrado la eficacia clínica tanto del donepezilo [6] como de la galantamina [7] en pacientes con EA muy leve. En el caso de la dosis más alta del parche Exelon® (15 frente a 10 ^cm2), también se ha observado una mejora adicional recientemente [8]. Sin embargo, es importante vigilar los posibles efectos secundarios gastrointestinales.

Otras opciones terapéuticas, aunque no están aprobadas específicamente para la demencia, son los antidepresivos, los antipsicóticos, las vitaminas E y C, así como el gingko biloba, los agentes cerebrovasculares, los antioxidantes, las estatinas y algunos más.

Tratamiento óptimo – siempre junto con los familiares

¿Cuándo debe iniciarse el tratamiento y cuándo debe interrumpirse? Son preguntas que conciernen al profesional de la consulta de medicina general. Respuesta del profesor Kressig: La terapia debe iniciarse lo antes posible. De forma análoga a las recomendaciones de la AAIC de Boston de 2013, se recomienda comenzar con AChEI y añadir posteriormente memantina. Deben observarse las contraindicaciones correspondientes, si las hubiera: En el caso de los AChEI, se trata de hemorragias gastrointestinales o úlceras pépticas graves y activas, arritmias o enfermedades cardiacas, trastornos convulsivos o síncope; en el caso de la memantina, una función renal deficiente: si la tasa de filtración glomerular es inferior a 30, la dosis debe reducirse a la mitad. Además, debe utilizarse un concepto multimodal con tratamiento farmacológico como uno de los diversos enfoques terapéuticos paralelos. “El tratamiento sólo debe interrumpirse de nuevo cuando el paciente se encuentre en la fase final de la demencia o no exista indicación de medicación”, es la respuesta del Prof. Kressig a los médicos tratantes.
Aunque existen estudios sobre la terapia combinada de ChEI y memantina, muestran que los pacientes en terapia combinada tenían entre 3 y 7 veces menos probabilidades de ingresar en una residencia que los pacientes tratados sólo con ChEI. No se encontró correlación entre la medicación y el tiempo transcurrido hasta la muerte [9]. En 2012, la FOPH decidió no recomendar la terapia combinada porque las pruebas eran insuficientes. “El motivo fue el estudio DOMINO negativo [10]. Sin embargo, sospecho que los efectos positivos de la terapia combinada no se mantuvieron estadísticamente debido a la elevada tasa de abandono del 72%. Porque entre los pacientes que permanecieron en el estudio, la terapia combinada seguía siendo la mejor opción”, es la interpretación que hace el Prof. Kressig de los resultados. La nutrición también puede desempeñar un papel. Souvenaid, por ejemplo, mostró mejoras en el rendimiento de la memoria en la demencia leve [11, 12].

El Prof. Kressig concluyó su conferencia con la siguiente valoración: “En la terapia y el apoyo a los pacientes con demencia, ante todo no hay que subestimar la importancia de los llamados “cuidadores”, como la familia, los pacientes y los cuidadores, ya que tienen una gran parte en el bienestar del paciente”. Esto debía confirmarse en los talleres posteriores: El “teatro del cerebro”, bajo la dirección de Franziska von Arb, representó varias escenas de la vida con o como paciente de demencia. El público pudo experimentar las diferentes percepciones y opiniones de los protagonistas. ¿Cómo se encuentra la preocupada y a la vez estresada hija? ¿De dónde proceden las generosas promesas testamentarias de los enfermos a sus parejas de hecho recién encontradas y cómo deben tratarse? ¿Cómo se puede mejorar el enfoque adecuado y la capacidad de comunicación del médico en diferentes situaciones para lograr el objetivo deseado? Todas estas cuestiones se debatieron en una interactiva y animada interacción entre los actores del Teatro del Cerebro, los expertos y el público.

Fuente: 3er Foro de la Demencia de Basilea, 21 de noviembre de 2013, Basilea.