La dependencia de la nicotina en los trastornos psiquiátricos

La dependencia de la nicotina es uno de los trastornos comórbidos más comunes en pacientes con trastornos psiquiátricos. Los programas farmacológicos y no farmacológicos para dejar de fumar (REP) basados en pruebas también son eficaces en pacientes con trastornos psiquiátricos. Los metaanálisis muestran que el tratamiento de la dependencia de la nicotina no aumenta los trastornos psiquiátricos, ¡se observa lo contrario! El éxito del tratamiento de la dependencia de la nicotina reduce el riesgo de sufrir más dolencias físicas y trastornos psicológicos. Los programas para dejar de fumar deben convertirse en parte integrante de un tratamiento psiquiátrico integral.

Las personas con trastornos psiquiátricos tienen una tasa de dependencia de la nicotina masivamente mayor que la población normal [1,2]. Esto es especialmente cierto en el caso de los pacientes con esquizofrenia [3], depresión [4] o trastorno bipolar [5]. En comparación con la población normal, la dependencia de la nicotina en los pacientes psiquiátricos es más persistente, más frecuente y, por ejemplo, comienza casi cinco años antes de la primera psicosis en los pacientes con esquizofrenia [6]. Los pacientes con trastornos psiquiátricos y dependencia concomitante de la nicotina tienen una esperanza de vida menor que los pacientes con trastornos psiquiátricos sin dependencia concomitante de la nicotina; por un lado, la dependencia de la nicotina conlleva un aumento de las enfermedades cardiovasculares [7], las enfermedades pulmonares, el cáncer [8] y el ansia por la comida (comportamiento impulsivo de comer y beber) [9]; por otro lado, la dependencia de la nicotina es un predictor estadístico de un aumento de la suicidalidad en pacientes con esquizofrenia. [10] y otros trastornos psiquiátricos [11]. El mejor predictor de la dependencia a la nicotina y de la baja respuesta a los programas para dejar de fumar (REP) es la ingesta de nicotina en los primeros 30 minutos tras despertarse [12].

Fisiológicamente, la nicotina aumenta los niveles de dopamina en el núcleo accumbens al actuar sobre los receptores alfa4beta2 nicotínicos de acetilcolina (nACh) en el centro mesolímbico de recompensa [13], que promueven la liberación de dopamina.

Un modelo hipotético de interacción [14] para explicar el aumento de la dependencia de la nicotina en los trastornos psiquiátricos describe los siguientes factores que desencadenan y mantienen la dependencia de la nicotina: a) Predisposiciones genéticas comunes entre la dependencia de la nicotina y el trastorno psiquiátrico; b) Estresores psicosociales; c) entorno social en el que el consumo de nicotina se considera habitual, y d) la reducción temporal de la ansiedad y los estados depresivos. Esta reducción se entiende en la teoría del aprendizaje en el marco del condicionamiento operante como un reforzador para repetir un patrón de comportamiento. Así pues, la dependencia de la nicotina puede entenderse como una automedicación disfuncional dentro de un contexto social específico con una posible vulnerabilidad genética adicional: A corto plazo, se produce un alivio de la ansiedad, la depresión y la sensación de estrés; a largo plazo, la dependencia de la nicotina conduce a un aumento de los niveles de ansiedad, depresión y estrés.

Las personas con trastornos psiquiátricos también tienen un interés fundamental en el tratamiento de la dependencia de la nicotina; por ello, el tratamiento psiquiátrico contemporáneo debería ofrecer programas para dejar de fumar (REP) [15,16]. Por cierto, estas REP no difieren significativamente de las REP de las personas no psiquiátricas. Las barreras mencionadas a menudo para dejar de fumar son a) Expectativas de objetivo demasiado altas (abstinencia rápida de nicotina en el menor tiempo posible), b) subestimación de las posibilidades de éxito (“¡Después de todo no lo conseguiré!”), c) la falta de conocimientos del paciente (“¿Cómo hago esto?”) y d) el profesional (“¿Qué son los REP y cómo los utilizo?”), e) ideas erróneas demostrables sobre las consecuencias a corto y largo plazo de una REP en personas con trastornos psiquiátricos [17].

En su metaanálisis, Taylor et al. [18] mostraron que entre seis semanas y doce meses después de una REP exitosa, las puntuaciones en depresión, ansiedad y estrés habían disminuido, y las puntuaciones en estado de ánimo y calidad de vida habían mejorado. Por lo tanto, la abstinencia de nicotina tuvo un efecto causal en la mejora de las puntuaciones porque no se habían realizado otras intervenciones durante el periodo de observación y porque hasta ahora no se había descrito en la literatura que los “acontecimientos vitales” positivos hubieran provocado sistemáticamente mejoras duraderas del estado de ánimo en un mayor número de personas durante el mismo periodo. Taylor et al. [18] no pudo descartar que la actividad física regular como variable de confusión pudiera haber provocado mejoras en el estado de ánimo. Sin embargo, esta posibilidad parece muy poco probable debido a la prevalencia actualmente epidémica de la inactividad física [19].

Debe realizarse una entrevista motivacional detallada antes de una REP farmacológica y no farmacológica.
True et al. [1,20,21] proponer la regla 5A:

Pregunte (“Pregunte a cada paciente si quiere dejar de fumar”)
Consejos (“Sugiera dejar de fumar”)
Evaluar (“Evaluar el grado de dependencia de la nicotina y el grado de motivación”)
Ayudar (“Apoyar al paciente en la decisión de dejar de fumar”)
Organizar (“Organizar la deshabituación tabáquica y motivar al paciente para que persevere”)

Los tratamientos farmacológicos (véase una descripción detallada en Mendelsohn [1]) incluyen terapias de sustitución de nicotina (NET), vareniclina ^(Champix®; ^Chanlix®), bupropión ^{(Wellbutrin®}) y la combinación de NET y vareniclina o bupropión: NET + vareniclina, por ejemplo, triplican las tasas de éxito respecto al placebo [22,23]. Los NET deben iniciarse unas dos semanas antes del abandono real de la nicotina, y es muy importante un estrecho seguimiento del tratamiento si se toman psicofármacos adicionales: El paciente debe comentar rápidamente los cambios de efecto con los profesionales para mantener una alta adherencia al tratamiento y conseguir que la REP sea estable y tenga éxito.

Los métodos no farmacológicos incluyen la reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR); el metaanálisis de Oikonomou et al. [24] describe que después de cuatro meses de MBSR, la tasa de abstinencia se duplicó hasta alrededor del 27% en comparación con un “tratamiento habitual”. Aún no hay datos suficientes para evaluar el efecto de la actividad física regular por sí sola como REP [25]. Sin embargo, la “actividad física regular” debería formar parte ya del programa de tratamiento estándar para pacientes con trastornos psiquiátricos [26-31]. La actividad física regular tiene un efecto levantador del ánimo y ansiolítico [32,33] y es excelente para contrarrestar el posible aumento de peso tras una REP [34].

Diversos proveedores para todos los dispositivos modernos de telefonía móvil ofrecen aplicaciones con REP orientadas a la terapia conductual (Fig. 1).

En resumen, se puede afirmar que las personas con trastornos psiquiátricos tienen una dependencia de la nicotina significativamente mayor, que la dependencia de la nicotina conduce a un mayor deterioro masivo físico y psicológico, que los pacientes con trastornos mentales desean tratar la dependencia de la nicotina y que las REP pertenecen como parte integral de un tratamiento contemporáneo y completo.

Literatura:

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