Dado que la artritis psoriásica suele aparecer años después de la aparición de la psoriasis cutánea, la evaluación dermatológica de la afectación articular incipiente reviste especial importancia. La detección precoz de la enfermedad articular tiene importantes implicaciones terapéuticas. Mediante el uso de modernas terapias dirigidas, se puede alcanzar un grado de control de la enfermedad mucho mayor que en el pasado.
Se dispone de los criterios CASPAR (Criterios de Clasificación de la Artritis Psoriásica) para acotar a los pacientes con psoriasis que presentan síntomas articulares a artritis psoriásica (PsA) u otros síntomas articulares (Tabla 1) [1,2]. Según este sistema de clasificación, el criterio principal de la PsA es la presencia de cambios inflamatorios en la zona de las articulaciones, la columna vertebral o los tendones o uniones tendinosas. Además, deben alcanzarse al menos tres puntos más para confirmar el diagnóstico de APs, con una sensibilidad del 91,4% y una especificidad del 98,7% [3]. Estos criterios incluyen una psoriasis cutánea actual o anamnésica, antecedentes familiares positivos (en uno o más familiares de primer o segundo grado), cambios psoriásicos en las uñas así como una dactilitis diagnosticada, la ausencia de factor reumatoide en el suero así como cambios detectables radiológicamente en la zona de las manos o los pies (neoplasias óseas cerca de las articulaciones) (Tab. 1) [3].
Detectar a tiempo la afectación articular en pacientes con riesgo de APs
Las herramientas de cribado como el cuestionario GEPARD (recuadro) son útiles en la práctica diaria para preseleccionar a los pacientes más fácilmente e iniciar una evaluación interdisciplinar/reumatológica. “Es muy importante realizar el diagnóstico precozmente porque, por un lado, la destrucción articular puede producirse pronto y, por otro, sabemos que la artritis psoriásica puede estar relacionada con otras enfermedades/comorbilidades que también deben tratarse y tenerse en cuenta”, afirma el Dr. Uwe Wollina, médico jefe de la Clínica de Dermatología y Alergología del Hospital Municipal de Dresde [4]. Una terapia adecuada iniciada a tiempo puede contrarrestar un curso progresivo y los problemas físicos y psicosociales asociados. Si los pacientes con psoriasis cutánea no sólo tienen afectación ungueal, sino que además están presentes factores de estrés ambiental/psicosocial, aumenta el riesgo de desarrollar PsA, afirma el Prof. Wollina. Los pacientes de riesgo deben ser vigilados para no pasar por alto los signos preclínicos o clínicos de una APs incipiente.
Consideraciones sobre el diagnóstico diferencial: ¿Es realmente PsA?
“El diagnóstico diferencial más importante desde el punto de vista reumatológico es la artritis reumatoide”, afirmó el ponente [4]. La artritis reumatoide (AR) afecta predominantemente a las mujeres y se caracteriza por rasgos específicos que la distinguen clínicamente de la APs. Esto incluye la rigidez matutina, que es mucho más pronunciada en la AR que en la APs. Y además: “La artritis en más de 3 articulaciones es mucho más frecuente en la artritis reumatoide”, afirma el Prof. Wollina. La artritis en la mano o los nódulos reumatoides, el factor reumatoide y la pérdida de masa ósea cerca de la articulación son signos clásicos que indican la AR. En cambio, un rasgo característico de la APs es la afectación de las articulaciones distales de los dedos de manos y pies, así como la dactilitis y la entesitis. “Tenemos formación de hueso nuevo cerca de la articulación: es un signo muy tardío, pero característico”, afirma el profesor Wollina [4].
Otro diagnóstico diferencial con la APs es la osteoartritis, que, a diferencia de la APs, no se asocia ni a dactilitis ni a entesitis. Además, debe recordarse que los niveles elevados de ácido úrico pueden darse no sólo en la gota, sino también en la APs [4]. Esto se debe, por un lado, al aumento de la producción y, por otro, a la reducción de la excreción de ácido úrico [4]. Una explicación del aumento de la producción de ácido úrico es el hecho de que la piel psoriásica tiene un metabolismo más rápido, por lo que se produce una mayor descomposición del ácido nucleico. Existen diferentes explicaciones para una excreción reducida de ácido úrico en función de las respectivas comorbilidades de los pacientes de psoriasis afectados (por ejemplo, obesidad, EII).
El GRAPPA recomienda un tratamiento específico para la artritis psoriásica
En general, la terapia debe adaptarse a las características individuales del paciente y orientarse a la gravedad de las respectivas manifestaciones de la enfermedad de la APs. Esto se refleja en el algoritmo de tratamiento propuesto por el grupo de expertos GRAPPA (The Group for Research and Assessmentof Psoriasis and Psoriatic Arthritis) (Fig. 1) [5]. Si los agentes modificadores de la enfermedad convencionales (csDMARDs) no son eficaces, se dispone de varios agentes biológicos (bDMARDs) y sintéticos (tsDMARDs). Según las recomendaciones del GRAPPA, un criterio importante es cuál de los siguientes dominios de la enfermedad predomina: Si se trata de artritis periférica, puede considerarse tanto el bDMARD como el tsDMARD si hay una respuesta insuficiente al csDMARD. En particular, existe una buena base de pruebas para el TNF-alfa-i, así como para los grupos de IL-12/23-i, IL-17-i e IL-23-i. En los pacientes con APs con afectación axial predominante, los inhibidores del TNF-alfa y la IL-17-i, así como los JAK-i, han demostrado ser especialmente eficaces, además de los AINE. En los pacientes con APs con entesitis y dactilitis predominantes, las mejores pruebas son para el TNF-alfa-i, así como para la IL-12/23-i, la IL-17-i y la IL-23-i. Y en la psoriasis ungueal, los mejores resultados se consiguen con TNF-alfa-i, IL-12/23-i, IL-17-i e IL-23-i, y con PDE-4-i. Si predomina la afectación cutánea psoriásica y los csDMARD no resultan eficaces, se dispone de un amplio espectro de grupos de fármacos (Fig. 1): TNF-alfa-i, IL12/23-i, IL-23-i, IL-17-i, JAK-i, PDE-4-i.
Las comorbilidades también deben tenerse en cuenta en la decisión del tratamiento. En los pacientes con APs y enfermedad inflamatoria intestinal (EII), se da preferencia al uso de TNF-i (excepto etanercept), IL-12/23-i y JAK-i. En la decisión también se tienen en cuenta las preferencias del paciente en cuanto a la forma de aplicación y los intervalos de tratamiento.
En Suiza, además de varios TNF-alfa-i, los siguientes bDMARD están aprobados actualmente para el tratamiento de la APs: IL17-i (secukinumab, ixekizumab); IL-23-i (guselkumab, risankizumab); IL-12/23-i (ustekinumab). Entre los tsDMARD, están disponibles el PDE-4-i apremilast y los JAK-i upadacitinib y tofacitinib [7].
Congreso: Día Mundial de la Psoriasis
Literatura:
- Meissner, T: Orthop Rheuma 2018; 21: 10.
- Taylor W, et al: Grupo de estudio CASPAR. Arthritis Rheum 2006; 54(8): 2665-2673.
- Ziupa E-M: Prevalencia de la artritis psoriásica en pacientes dermatológicos con psoriasis, Disertación inaugural, 2016, https://publikationen.uni-tuebingen.de,(última consulta: 18.11.2022)
- “Últimas noticias sobre la enfermedad psoriásica”, Día Mundial de la Psoriasis 2022, Deutscher Psoriasis Bund y Hautnetz Leipzig, 29.10.2022
- Coates, LC et al: Recomendaciones de tratamiento GRAPPA 2021, eEULAR 2021, Resumen OP0229, http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-eular.4091
- Härle P, et al: Z Rheumatol 2009; 69(2): 157-163.
- Información sobre el medicamento: www.swissmedicinfo.ch,(último acceso 21.11.2022)
