La detección precoz y el seguimiento de la progresión permiten adoptar medidas sostenibles

Dependiendo de los factores de riesgo individuales, ya se debería utilizar medicación para la osteopenia. FRAX y TOP son herramientas de evaluación de riesgos de eficacia probada. Para un diagnóstico diferenciado, la osteodensitometría puede combinarse con la “puntuación ósea trabecular”. Si se indica farmacoterapia, debe tenerse en cuenta el riesgo de efectos “rebote”. Una combinación con medidas de estilo de vida puede tener un efecto positivo en el curso.

El bajo contenido en sales minerales, la baja densidad ósea y la alteración de la arquitectura ósea son características típicas de la enfermedad osteoporótica. La pérdida de masa ósea puede ser clínicamente silenciosa durante mucho tiempo, pero el riesgo de fractura aumenta e incluso las lesiones leves o el estrés cotidiano pueden provocar una fractura. Las partes del cuerpo afectadas con más frecuencia son el hueso del muslo (cuello femoral), la parte superior o inferior del brazo, las costillas y la columna vertebral (fractura del cuerpo vertebral). Las mujeres tienen el doble de riesgo de osteoporosis que los hombres, que aumenta con la edad, ya que la densidad ósea disminuye un 3-5% al año durante la menopausia. En Suiza, la mitad de la población femenina mayor de 50 años tiene un alto riesgo de padecer osteoporosis en el resto de su vida [1]. Los datos de prevalencia del estudio EPOS muestran un aumento relacionado con la edad en las mujeres del 15% en las de 50-60 años al 45% en las de >70 años [2]. La carencia de estrógenos provoca una aceleración del metabolismo óseo, el descenso de los niveles de estrógenos reduce la absorción de calcio. Aumenta el riesgo de deficiencia de vitamina D y una reducción asociada de la absorción de calcio del intestino y de la incorporación de calcio a los huesos. En ambos sexos, la osteoporosis secundaria también puede producirse como resultado de otras enfermedades (por ejemplo, enfermedades renales, hepáticas e intestinales, así como enfermedades hormonales y metabólicas).

Intervenir tan pronto como la osteopenia

La tendencia a caídas más frecuentes sin impacto externo está relacionada con un mayor riesgo de fractura ósea osteoporótica en las mujeres después de la menopausia y en los hombres especialmente en el grupo de edad de 70 años o más. Una medición de la densidad ósea, denominada osteodensitometría, mediante DEXA (método de absorción de rayos X de doble energía) proporciona la “densidad mineral ósea” (DMO, ^g/cm2). La unidad de medida estandarizada es la puntuación T, que indica la desviación de la media. Según la OMS [3,4], una puntuación T ≤-2,5 indica un alto riesgo de fractura y una indicación de medidas terapéuticas. Si la puntuación T se encuentra en el intervalo de -1,5 a -2,5, existe un riesgo medio según esta definición. El tratamiento farmacológico se considera necesario si existen factores de riesgo (por ejemplo, antecedentes de fracturas, edad >70 años, uso de esteroides, obesidad, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol). Con una puntuación T superior a -1,5, el riesgo se considera bajo y las medidas preventivas generales deberían ser suficientes. En Suiza, los costes de una DEXA están cubiertos por el seguro de enfermedad para determinadas indicaciones [5]. Las siguientes cifras muestran que el riesgo de fractura aumenta con el número de fracturas sufridas [6]: Con una puntuación T de la DMO de -2,6, el riesgo es de alrededor del 8% con 0 fracturas del cuerpo vertebral en el historial, de alrededor del 22% con 2 de ellas y de alrededor del 28% si ya se han sufrido ≥3 fracturas. “Sabemos que el 90% de todas las fracturas en la vejez son consecuencia de caídas”, resume el Dr. med. Michael Gengenbacher, Director Médico y Médico Jefe del Grupo RehaClinic, Bad Zurzach [5]. Se pueden utilizar pruebas sencillas para detectar el riesgo de caídas (prueba cronometrada de levantarse y avanzar, prueba de levantarse de la silla, maniobra en tándem, análisis de la marcha GAITRite) (Tabla 1).

La combinación de TBS y DMO aumenta la importancia diagnóstica

La densitometría sólo mide el contenido mineral del hueso y no equivale a una evaluación del riesgo individual de fractura. Se ha demostrado que una determinación suplementaria del valor TBS (“puntuación ósea trabecular”) permite una evaluación más diferenciada del riesgo de fractura que la medición de la DMO por sí sola [7]. El TBS es una métrica estructural que evalúa las desviaciones de los niveles de gris de los píxeles individuales en la imagen DEXA de la columna lumbar y proporciona un índice indirecto de la microarquitectura trabecular. La TBS se correlaciona con los parámetros de microarquitectura ósea (análisis de la disposición espacial de la intensidad de los píxeles correspondientes a las diferencias entre la absortividad de los rayos X de un hueso osteoporótico y la de un hueso esponjoso sano). Un análisis secundario ha demostrado que los niveles de TBS están asociados a la aparición de fracturas [7]. En las mujeres posmenopáusicas y en los hombres con fracturas previas, los niveles de TBS son más bajos que en los individuos sin fracturas [8]. Además, el TBS se asocia al riesgo de fractura ósea en individuos con afecciones asociadas a una reducción de la masa ósea o de la calidad del hueso. Además de un valor pronóstico, es un parámetro relevante para el seguimiento del curso de la enfermedad.

Incluir el riesgo de fractura a 10 años

El ponente hizo hincapié en la importancia de la detección precoz de los factores de riesgo y de las medidas adecuadas, incluso si el riesgo es bajo según la puntuación T: “La mayoría de las fracturas en la columna vertebral se producen en la osteopenia”. La osteopenia es un precursor de la osteoporosis y se define por una DMO 1-2,5 desviaciones estándar por debajo de la media de la puntuación T (osteoporosis: DMO < -2,5). Para tener esto en cuenta, la OMS ha creado y difundido una herramienta de cálculo del riesgo de fractura basada en Internet [8]:

La herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX). Esto permite calcular el riesgo de fractura a 10 años para las 4 fracturas osteoporóticas principales: vértebras, húmero proximal, radio distal y cadera, o para la fractura de cadera de forma aislada. La herramienta TOP SGR de la Plataforma de Osteoporosis de la Sociedad Suiza de Reumatología es un instrumento adaptado a Suiza para determinar el riesgo de fractura a 10 años de pacientes de entre 50 y 90 años [9]. A diferencia del FRAX, pretende ser una ayuda concreta para la toma de decisiones del médico en relación con los siguientes aspectos: 1) Indicación de la densitometría ósea con DEXA en caso de sospecha de osteoporosis, 2) Indicación de tratamiento farmacológico (además de calcio y vitamina D) en pacientes con densidad ósea reducida tras el cálculo del riesgo absoluto de fractura para los próximos 10 años, 3) Cobertura de costes por parte del seguro médico en función de los factores pertinentes (por ejemplo, factores de riesgo, valores de densidad ósea, indicación, limitación).

Farmacoterapia adaptada individualmente – evitar los efectos “rebote

En la actualidad, los bifosfonatos, el denosumab, los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM) y la teriparatida (Forsteo®) se utilizan en Suiza para tratar la osteoporosis. Las sustancias antirresortivas inhiben la resorción ósea, las anabólicas favorecen la formación de hueso [10,13]. Los preparados anabolizantes están especialmente indicados para la osteoporosis de alto grado de gravedad y en casos de falta de respuesta o intolerancia a otras sustancias activas.

Bifosfonatos (antirresortivos mediante la inhibición de los osteoclastos): Las sustancias alendronato, risedronato y zoledronato reducen las fracturas vertebrales, de cadera y no vertebrales. En el caso del ibandronato, hasta ahora sólo se ha demostrado la reducción de fracturas vertebrales. Para duraciones de terapia de >3/5 años, la base de pruebas es aún pequeña.

Denosumab (antirresortivo mediante la inhibición de RANK-L): Reducción del riesgo de fracturas del cuerpo vertebral y de cadera (en un 70% y un 40% respectivamente). Todavía podía detectarse un aumento de la DMO después de 10 años. Rebote con riesgo de fracturas múltiples del cuerpo vertebral: Aparición entre 5 y 18 meses después de la interrupción; los datos de incidencia varían mucho (5-15%).

SERM: El raloxifeno y el bazedoxifeno reducen las fracturas del cuerpo vertebral en un 30-40% aproximadamente (riesgo de trombosis CAVE, riesgo cardiovascular, síntomas vasomotores).

Teriparatida (anabolizante): reduce las fracturas vertebrales y no vertebrales (aún no se ha demostrado la fractura de cadera). La duración óptima del tratamiento no está clara, la terapia de seguimiento es importante. Según un estudio aleatorizado es más eficaz que el risedronato en la osteoporosis grave [11].

La duración del tratamiento depende del paciente y de su riesgo individual de fractura, por un lado, y de la preparación, por otro [12]. Si el tratamiento es demasiado corto, el riesgo de fractura sigue aumentando. Tras la interrupción de un agente terapéutico, debe realizarse un seguimiento regular y, si el contenido mineral óseo se deteriora o se produce una nueva fractura, puede considerarse un nuevo ciclo de terapia basado en un análisis individual de riesgos y beneficios. Los bifosfonatos pueden interrumpirse o pausarse en el curso de la terapia debido a su efecto residual a largo plazo en pacientes con un riesgo de bajo a moderado.

El denosumab mejora significativamente la mineralización ósea y, por tanto, la densidad ósea, pero tras la interrupción del tratamiento puede producirse un efecto rebote debido a la disminución de la inhibición de las células que reabsorben el hueso (osteoclastos). Para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y la pérdida de densidad mineral ósea tras la interrupción de la terapia con ^Prolia® (denosumab), está indicada la terapia secuencial con un bifosfonato durante 12-24 meses [14,16].

El anticuerpo monoclonal formador de hueso Romosozumab ^(Evenity®) ha sido aprobado recientemente en la UE [15]. El fármaco tiene un doble efecto, por un lado aumenta la formación ósea y por otro disminuye la resorción ósea.

En cuanto a los factores del estilo de vida como medidas complementarias, las recomendaciones según la SVGO son las siguientes [12]: ingesta suficiente de calcio (1000 mg/día) y aporte de vitamina D (≥800 E/día, posiblemente suplementos de vitamina D). suplementos de vitamina D), así como una dieta equilibrada con una ingesta suficiente de proteínas (1 g/kg de peso corporal) y actividad física regular, prevención de caídas y evitación de factores de riesgo (por ejemplo, fumar, consumo excesivo de alcohol).

Literatura:

brainMAG: Entrevista con la doctora Elisabeth Treuer Felder, por Athena Tsatsamba Welsch. brainMAG Neurología Psiquiatría Geriatría 2019; 1: 37-40.
Gourlay ML, et al: Intervalo entre pruebas de densidad ósea y transición a osteoporosis en mujeres mayores. N Engl J Med 2012; 19; 366(3): 225-233.
OMS, www.who.int
Directrices de la AACE, Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos, www.aace.com
Gengenbacher M: Osteoporosis 2020 – Novedades en diagnóstico y terapia. Dr. Michael Gengenbacher, Director Médico y Médico Jefe, Grupo RehaClinic, FOMF Basilea, 30.01.2020
Siris ES, et al: Mejora de la predicción del riesgo de fractura combinando el estado de fractura vertebral y la DMO. Osteoporos Int 2007; 18: 761-770.
Silva BC, et al: Puntuación ósea trabecular: un método analítico no invasivo basado en la imagen DXA. J Bone Miner Res 2014; 29(3): 518-530.
FRAX, www.sheffield.ac.uk/FRAX/Tool
SGR: Sociedad Suiza de Reumatología, www.rheuma-net.ch/de/aktuelles
Schmid G: Osteoporosis – Actualización Dr med. Gernot Schmid, formación avanzada 22.03.2019, www.luks.ch
Kendler DL, et al: Efectos de la teriparatida y el risedronato sobre las nuevas fracturas en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis grave (VERO): un ensayo multicéntrico, doble ciego, doble simulación, aleatorizado y controlado. Lancet 2018; 391(10117): 230-240.
SVGO (Asociación Suiza contra la Osteoporosis): Recomendaciones 2015. www.svgo.ch
Haas AV, LeBoff MS: Agentes osteoanabólicos para la osteoporosis. J Endocr Soc 2018; 2(8): 922-932.
Swissmedic: www.swissmedic.ch/swissmedic/en/home/humanarzneimittel/market-surveillance/
^Evenity®: https://arznei-news.de/romosozumab/
Medix: www.medix.ch/wissen/guidelines