Para la insuficiencia cardiaca con función de bomba reducida (IC-FEr), las directrices de la ESC actualizadas el año pasado recomiendan un nuevo algoritmo de tratamiento. Además, los datos actuales muestran que los inhibidores de SGLT-2 pueden beneficiar no sólo a los pacientes con fracción de eyección reducida, sino también a los que padecen ICmrEF o ICpEF. Especialmente en lo que respecta a las opciones de tratamiento de la insuficiencia cardiaca con función de bomba preservada, esto cubre una “necesidad no cubierta“. También hay nuevos hallazgos interesantes en relación con el diagnóstico de la IC-FEM.
La disnea, la fatiga o la retención de líquidos son síntomas típicos de la insuficiencia cardiaca crónica, pero también pueden estar causados por muchas otras afecciones. Para un diagnóstico fiable de la insuficiencia cardiaca es crucial la confirmación de una disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo u otra cardiopatía estructural, por ejemplo del ventrículo mitral [1]. Diagnósticamente, la insuficiencia cardiaca se clasifica según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de la siguiente manera: HFpEF=FEM conservada (≥50%), HFmrEF=FEM ligeramente reducida (41-49%), HFrEF=FEM reducida (≤40%). Las opciones de tratamiento se han ampliado en comparación con el pasado. “Hoy en día disponemos de un arsenal muy bueno para tratar a los pacientes con insuficiencia cardiaca”, afirma el Dr. Otmar Pfister, jefe de cardiología ambulatoria del Hospital Universitario de Basilea [2]. En pacientes con función de bomba reducida (IC-FER), los “cuatro fantásticos”, es decir, IRA o inhibidor de la ECA, betabloqueante, antagonista de la aldosterona e inhibidor de SGLT-2, se consideran el nuevo estándar terapéutico (Recuadro). “Utilícelos al principio, incluso en dosis bajas, a medida que vaya avanzando se irán titulando”, explica el experto [2]. Incluso en pacientes con una función de bomba ligeramente reducida (IC-FEM), los fármacos utilizados para la IC-FEM tienen eficacia pronóstica. Los resultados del estudio EMPEROR-PRESERVED publicados el año pasado suponen un gran paso adelante [3]. Esto demostró que la empagliflozina reducía significativamente las tasas de rehospitalización tanto en la IC-FEMr como en la IC-FEMp.
Identificación y tratamiento de la HFpEF: ¿Qué hay de nuevo?
Además de la disnea y una FEVI ≥50%, la evidencia de presiones de llenado elevadas es crucial para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (ICFEp). También es importante tener en cuenta los factores predisponentes: si se trata de pacientes de edad avanzada, obesos, mujeres y con fibrilación auricular, la probabilidad de padecer insuficiencia cardiaca es muy alta, afirma el Prof. Pfister [2]. También es frecuente en los pacientes con IC-FEM la hipertensión arterial y/o la diabetes. Si además hay un aumento de los valores de NT-proBNP, es una indicación más. Sin embargo, la determinación de péptidos por sí sola no es adecuada para confirmar el diagnóstico, ya que los péptidos natriuréticos elevados tienen un alto valor predictivo negativo, pero sólo un valor predictivo positivo moderado [1]. Si el NT-proBNP es elevado, los pacientes deben ser remitidos para una ecocardiografía, aconseja el ponente.
Hasta hace poco, las opciones de tratamiento para los pacientes con IC-FEM se limitaban al tratamiento de las comorbilidades (por ejemplo, hipertensión, obesidad) y a medidas relacionadas con el estilo de vida (por ejemplo, respecto al ejercicio y la dieta). Esto ha cambiado, y ahora hay dos fármacos para los que existen buenas pruebas: en primer lugar, la espironolactona – los pacientes obesos en particular (IMC>30) pueden beneficiarse de ella, y los estudios han demostrado una reducción del riesgo de rehospitalización. Por otra parte, el inhibidor de SGLT-2 (SGLT-2-i) empagliflozina demostró en el estudio EMPEROR-Preserved ser eficaz para reducir el riesgo de hospitalización relacionada con la insuficiencia cardiaca incluso en la IC-FEM en una comparación con placebo (HR 0,73; IC 95%, 0,61-0,88; p<0,001). (Fig. 1). Enla UE, la empagliflozina recibió hace unos meses una prórroga de la autorización de comercialización para esta indicación; en Suiza, el SGLT-2-i sólo puede utilizarse hasta ahora fuera de indicación para esta indicación.También es importante tener en cuenta qué otros fármacos están tomando los pacientes con IC-FEM. A menudo hay que reducir los betabloqueantes para reducir cualquier incompetencia cronotrópica presente, según el Prof. Pfister [2].
HFrEF: Aprovechando una combinación a cuatro bandas
Los inhibidores de SGLT-2 dapagliflozina y empagliflozina, aprobados en Suiza para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (HFrEF), están disponibles en una dosis fija de 10 mg. Son fármacos muy eficaces (NNT=21), reducen la mortalidad en un 18% aproximadamente y la hospitalización relacionada con la insuficiencia cardiaca en un 30%. “El nuevo credo en la terapia de la insuficiencia cardiaca es: ‘establecer primero y sólo después titular hacia arriba'”. Se intenta comenzar con ella en régimen de ingreso y la dosis adicional se administra después en el servicio especial de consultas externas o por el médico de cabecera [2]. “Lo especial es que el efecto se produce pronto; en los estudios, ya se observa un beneficio en los primeros 30 días en comparación con el placebo”, afirma el Prof. Pfister [2]. La seguridad de los SGLT-2 es buena, la presión arterial sólo disminuye ligeramente y son fármacos que también pueden utilizarse en caso de insuficiencia renal grave (hasta una TFGe de 20 ml/min).
Como terapia de primera línea para la IC-FEr, la combinación fija de sacubitril y valsartán puede utilizarse como alternativa a un inhibidor de la ECA en la IC-FEr. En la terapia a largo plazo , debe preferirse el sacubitril/valsartán; los estudios han demostrado una ventaja en términos de reducción de las tasas de mortalidad y de hospitalización relacionadas con la insuficiencia cardiaca [4]. En pacientes normotensos, puede utilizarse inicialmente sacubitril/valsartán; en pacientes hipertensos, deben utilizarse primero los inhibidores de la ECA.
Compruebe regularmente el estado del hierro
Según estudios empíricos, uno de cada dos pacientes con insuficiencia cardiaca crónica está afectado por una carencia de hierro. La incidencia aumenta con la gravedad de la insuficiencia cardiaca y su pronóstico es desfavorable independientemente de la presencia de anemia [5]. Las directrices actuales de la ESC recomiendan que todos los pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca crónica se sometan a un control periódico de su estado de hierro [6]. El contenido de hierro en la sangre es esencial para el transporte de oxígeno y la producción de energía en las células del organismo. Con la carencia de hierro, las mitocondrias pueden producir menos energía, pero el músculo cardiaco en particular depende de un alto suministro de energía para su función de bombeo. Algunos estudios han demostrado que en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica y carencia de hierro, la administración intravenosa de carboximaltosa férrica puede mejorar los síntomas y la calidad de vida y reducir el riesgo de hospitalización [7].
Congreso: medArt
Literatura:
- Directriz nacional de asistencia sanitaria: Insuficiencia cardíaca crónica, 3ª edición, 3ª versión, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-006l_S3_Chronische_Herzinsuffizienz_2021-09_01.pdf, (última consulta: 26.08.2022)
- “Insuficiencia cardiaca”, Prof. Dr. med. Otmar Pfister, medArt 20.-24.06.2022.
- Anker SD, et al; Investigadores del ensayo EMPEROR-Preserved: N Engl J Med. 2021; 385(16): 1451-1461.
- McMurray JJ,; investigadores y comités de PARADIGM-HF. N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004.
- Klip et al. Am Heart J 2013;165(4): 575-582.
- McDonagh TA, et al: Grupo de documentos científicos de la ESC: Directrices de la ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Eur Heart J 2021; 42(36): 3599-3726.
- Ponikowski P, et al: Lancet 2020; 396, 10266: 1895-1904.
CARDIOVASC 2022; 21(3): 34
PRÁCTICA GP 2022; 17(9): 18-19
