La fatiga, ¿el destino de nuestro tiempo?

En el I Simposio Suizo de Psicosomática celebrado en la Giesserei de Zurich-Oerlikon, el tema fue “Agotamiento, Burnout y la sociedad cansada”. ¿Estamos realmente cada vez más cansados y agotados? ¿Y con qué dificultades tienen que lidiar los médicos cuando tienen que enfrentarse a esta enfermedad difusa? en palabras, cuantificar, diagnosticar y, en última instancia, ¿también tratar? En cualquier caso, la fatiga y el agotamiento siguen siendo un importante reto social y médico que merece la pena debatir. En la conferencia se abordaron algunos aspectos relevantes para la práctica médica diaria.

¿Cómo puede describirse y cuantificarse con mayor precisión la fatiga, una afección que suele ser difícil de expresar con palabras para los pacientes y que, sin embargo, resulta extremadamente estresante? “La fatiga podría definirse como una sensación de agotamiento físico, energético, emocional y cognitivo que impregna todo el organismo”, fueron las palabras introductorias del Prof. Roland von Känel, médico de la Clínica Barmelweid. El llamado inventario multidimensional de síntomas de fatiga, que en su forma abreviada (MFSI-SF) utiliza 30 ítems y una escala Likert de 0-4 para medir la fatiga durante los últimos siete días en las dimensiones “general”, “física”, “emocional”, “cognitiva” y “energética”, puede utilizarse para medir la fatiga general (por ejemplo, para estudios). Para conocer el estado emocional en ese momento, se puede consultar el Perfil de los Estados de Ánimo (POMS), que es sensible a los cambios en 24 horas y se utiliza, entre otras cosas, en medicina deportiva. Evalúa las dimensiones “abatimiento” (14 ítems), “fatiga” (7 ítems), “disgusto” (7 ítems) y “empuje” (7 ítems). El POMS puede utilizarse para la detección precoz del sobreentrenamiento, por ejemplo: En los estudios, el volumen de entrenamiento mostró una correlación positiva con la fatiga y una correlación negativa con el impulso.

“En principio, hay que hacer una distinción: No todas las fatigas son iguales. Una fatiga temporal, de corta duración, ejerce una función protectora; la forma crónica, en cambio, puede ser un signo de una enfermedad subyacente o tener valor de enfermedad en sí misma, como el síndrome de fatiga crónica (SFC)”, explicó el ponente. Después del dolor, la fatiga o el cansancio clínicamente relevante es el segundo síntoma más común en la población general y el segundo motivo más frecuente de consulta médica. Esta fue una de las conclusiones de un estudio [1] realizado durante tres años sobre los 14 síntomas más frecuentes en 1.000 pacientes de una clínica ambulatoria de medicina interna de Texas. Se realizaron pruebas diagnósticas en más de dos tercios de los casos. Sin embargo, tras un periodo de tres años, sólo se encontró una causa orgánica en el 16% de todos los síntomas (incluida la fatiga). El 74% de los casos se definieron como poco claros/idiopáticos. Otros estudios [2] confirman la elevada prevalencia de la fatiga en la población general.

¿Qué importancia tiene el laboratorio?

No existe ninguna prueba de laboratorio o biomarcador clínicamente aceptado para el diagnóstico de la fatiga crónica. Sin embargo, las pruebas de laboratorio pueden servir para descartar posibles causas de fatiga, lo que tendría claras consecuencias terapéuticas. Por lo tanto, la importancia de los valores de laboratorio no debe considerarse en absoluto escasa. Además, está indicada una historia clínica detallada (incl. medicamentos y sustancias tomadas), un estado físico y mental y, según el caso, pruebas adicionales según la clínica y los hallazgos del laboratorio (por ejemplo, laboratorio del sueño, examen de la mesa basculante, prueba del VIH).

Para la ajetreada práctica diaria, las dos preguntas “¿Cómo está de cansado en este momento?” y “¿Cómo estuvo de cansado de media la semana pasada?” en una escala de valoración numérica de 0-10 pueden bastar para una evaluación inicial. Un diario de fatiga o energía vuelve a ser una herramienta útil para controlar los progresos. La escala de gravedad de la fatiga (FSS) también puede utilizarse para medir los efectos en la vida cotidiana (por ejemplo, “Mi fatiga interfiere en mi capacidad para realizar ciertas tareas y responsabilidades”).

Estrés y agotamiento

Prof. Dr. phil. Urs Nater, Philipps-Universität Marburg (D), presentó datos sobre la relación entre estrés y agotamiento. Por ejemplo, ¿podría ser el estrés crónico un factor fisiopatológico del SFC? Por último, se ha demostrado que las personas con SFC son significativamente más propensas a declarar estrés en las últimas cuatro semanas (Escala de estrés percibido) y acontecimientos vitales negativos en los últimos doce meses (Escala de acontecimientos vitales) y también son significativamente más propensas a padecer trastorno de estrés postraumático [3].

El cortisol parece desempeñar un papel importante. Los estudios basados en la población muestran que los pacientes con SFC tienen niveles más bajos de cortisol salival tanto por la mañana como después de un factor estresante agudo en comparación con los controles [4,5]. En este contexto, se puede hablar de un hipocortisolismo (relativo). A lo largo del día, sin embargo, ya no hay diferencias igual de fuertes en los perfiles de cortisol. La curva está algo aplanada o es menos dinámica en general en los pacientes con SFC [5].

¿Qué significan unos niveles bajos de cortisol? El cortisol ejerce un efecto inhibidor sobre la secreción de citoquinas proinflamatorias. Una de estas citocinas es la interleucina-6 (IL-6). La desregulación de la secreción de IL-6 influye directamente en el SNC. El resultado es un mayor agotamiento y una mayor sensibilidad al dolor.

Hasta cierto punto, estos cambios biológicos parecen ser reversibles. La terapia cognitivo-conductual (TCC) puede reducir significativamente la fatiga [6] y aumentar ligeramente (pero de forma estadísticamente significativa) el cortisol en general [7]. Desgraciadamente, son precisamente los pacientes que más lo necesitan los que muestran tasas de respuesta más bajas: Los pacientes que responden a la TCC muestran curvas de cortisol más dinámicas en comparación con los que no responden y también mayores niveles de cortisol por la mañana [8].

La cuestión de la causalidad sigue abierta: las anomalías con respecto al cortisol podrían ser tanto una causa como una consecuencia, es decir, una predisposición o una consecuencia del SFC. La hipótesis anterior ofrece un primer enfoque explicativo que debería profundizarse.

Fatiga asociada al tumor

En el curso clínico, la fatiga puede presentarse como un efecto secundario agudo del tratamiento del cáncer o en el seguimiento, en el sentido de una secuela tardía. Según el Prof. Dr. phil. Joachim Weis, Clínica de Biología Tumoral, Friburgo (D), la fatiga asociada al tumor es uno de los problemas más frecuentes tras la enfermedad o el tratamiento del cáncer. En los supervivientes a largo plazo, la incidencia es del 20-25%. Los pacientes de cáncer después de la radiación o la quimioterapia se ven especialmente afectados. En contraste con el dolor o las náuseas, la fatiga sigue estando infravalorada y se le presta muy poca atención, probablemente entre otras cosas porque el tratamiento es difícil y sólo tiene éxito en unos pocos casos. Sin embargo, el impacto en la calidad de vida, la vida cotidiana y la reintegración social de los pacientes es enorme. El síndrome de fatiga tiene un componente mental, cognitivo y físico. Todas estas dimensiones también deben tenerse en cuenta en el proceso de diagnóstico.

La fatiga puede ser tanto una causa como un síntoma de depresión. Entre el 15 y el 20% de los pacientes con tumores presentan un trastorno depresivo. Los síntomas de la depresión y la fatiga se solapan en muchas áreas (por ejemplo, falta de ánimo, alteraciones del sueño, trastornos de la atención y la concentración, pérdida de interés), en otras existen claras diferencias (procesos de pensamiento depresivo-disfuncionales, miedo al fracaso y suicidalidad). En la fatiga, los problemas físicos están en primer plano (“quiero, pero no puedo”), mientras que en la depresión el nivel de motivación se ve más afectado (“no puedo hacer nada/no valgo para nada”). Los posibles factores que influyen en el síndrome de fatiga asociado al cáncer se muestran en la figura 1. Sin embargo, el mecanismo exacto de desarrollo no está muy claro.

¿Cómo tratarla?

Recomendaciones generales de comportamiento: Las estrategias de comportamiento (ahorrar energía, establecer prioridades, delegar, planificar las actividades en los momentos de mayor energía, por ejemplo mediante un diario de actividades, etc.) mejoran significativamente la fatiga.

Terapia no farmacológica: Incluye educación y asesoramiento, terapia deportiva y de ejercicio, así como medidas de terapia psicosocial como la psicoeducación, la terapia de relajación o la meditación. Las intervenciones psicosociales tienden a tener un efecto moderado sobre la fatiga y funcionan mejor cuando se combinan con el entrenamiento físico. El deporte y el ejercicio son opciones sencillas y muy eficaces. Un resumen de los estudios muestra que el entrenamiento mejora significativamente la fatiga [9]. Estudios recientes también han demostrado que el entrenamiento de musculación actúa principalmente contra la fatiga física, pero tiene efectos más débiles o nulos sobre los componentes de fatiga cognitiva y emocional [10,11]. Por lo tanto, se recomienda una combinación de entrenamiento de resistencia y fuerza con medidas psicoeducativas (mejor evidencia).

Terapia farmacológica: Se trata de tratar las causas, como la anemia o los trastornos metabólicos, o de tratar los síntomas (psicoestimulantes, antidepresivos…). Los psicoestimulantes son la ultima ratio. El metilfenidato puede utilizarse en pacientes con fatiga grave que no hayan tenido un éxito satisfactorio con otros tratamientos, pero no está autorizado en la indicación “fatiga”. Existen algunas pruebas de eficacia en este ámbito, pero en general los resultados son heterogéneos [12]. El modafinilo no se recomienda para la fatiga debido a sus efectos secundarios.

Medidas de medicina complementaria: Aquí hay varias posibilidades. Tras el final de un tratamiento, la acupuntura muestra un beneficio en términos de fatiga. Mientras que la carnitina no tiene efectos probados y por tanto no se recomienda y el guaraná sólo puede utilizarse en casos individuales con el objetivo de un efecto a corto plazo, el ginseng americano (2000 mg/d) mejoró significativamente la fatiga asociada al tumor en un estudio aleatorizado doble ciego [13]. Las llamadas medidas mente-cuerpo como el yoga, el qi gong o la meditación de atención plena también pueden ayudar con la fatiga.

Fuente: 1er Simposio Suizo de Psicosomática, 12 de septiembre de 2015, Zúrich-Oerlikon

Literatura:

1. Kroenke K, Mangelsdorff AD: Síntomas comunes en la atención ambulatoria: incidencia, evaluación, terapia y resultados. Am J Med 1989 Mar; 86(3): 262-266.
2. Kroenke K, Price RK: Síntomas en la comunidad. Prevalencia, clasificación y comorbilidad psiquiátrica. Arch Intern Med 1993 Nov 8; 153(21): 2474-2480.
3. Nater UM, et al: Estrés vital acumulativo en el síndrome de fatiga crónica. Psychiatry Res 2011 Sep 30; 189(2): 318-320.
4. Nater UM, et al.: Concentraciones matutinas atenuadas de cortisol salival en un estudio poblacional de personas con síndrome de fatiga crónica y controles sanos. J Clin Endocrinol Metab 2008 Mar; 93(3): 703-709.
5. Nater UM, et al.: Alteraciones del ritmo diurno del cortisol salival en una muestra poblacional de casos con síndrome de fatiga crónica. Psychosom Med 2008 abr; 70(3): 298-305.
6. Prins JB, et al: Terapia cognitivo-conductual para el síndrome de fatiga crónica: un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Lancet 2001 Mar 17; 357(9259): 841-847.
7. Roberts AD, et al: Producción de cortisol salival antes y después de la terapia cognitivo-conductual para el síndrome de fatiga crónica. J Affect Disord 2009 mayo; 115(1-2): 280-286.
8. Roberts AD, et al: ¿Predice el hipocortisolismo una mala respuesta a la terapia cognitivo-conductual en el síndrome de fatiga crónica? Psychol Med 2010 Mar; 40(3): 515-522.
9. Strasser B, et al: Impacto del entrenamiento de resistencia en supervivientes de cáncer: un metaanálisis. Med Sci Sports Exerc 2013 Nov; 45(11): 2080-2090.
10. Schmidt ME, et al: Efectos del ejercicio de resistencia sobre la fatiga y la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama sometidas a quimioterapia adyuvante: Un ensayo controlado aleatorizado. Int J Cancer 2015 Jul 15; 137(2): 471-480.
11. Steindorf K, et al.: Ensayo aleatorizado y controlado de entrenamiento de resistencia en pacientes con cáncer de mama que reciben radioterapia adyuvante: resultados sobre la fatiga relacionada con el cáncer y la calidad de vida. Ann Oncol 2014 nov; 25(11): 2237-2243.
12. Bruera E, et al: Metilfenidato y/o una intervención telefónica de enfermería para la fatiga en pacientes con cáncer avanzado: un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, de fase II. J Clin Oncol 2013 Jul 1; 31(19): 2421-2427.
13. Barton DL, et al: Ginseng de Wisconsin (Panax quinquefolius) para mejorar la fatiga relacionada con el cáncer: un ensayo aleatorizado, doble ciego, N07C2. J Natl Cancer Inst 2013 Ago 21; 105(16): 1230-1238.

InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(1): 45-47